Archivos para el mes de: enero, 2012

Las horas que nos pasamos a la semana con muchos de nuestros pacientes son muchísimas, tantas que se acaba creando un vínculo por el cual el paciente acaba confiando en tí y lo que en un principio el paciente no contaba por miedo al “estoy en manos de este tio, y no le voy a contar no vaya a ser que piense mal” acaba siendo soltado y eso me ha llevado a esta reflexión…
La recuperación psicomotriz de un paciente neurológico es el principal motivo por el que acuden a los profesionales, pero, ¿qué hay de la recuperación social?. La dimensión social en el ser humano es fundamental, necesitamos relacionarnos en todas sus múltiples formas, y ese aspecto es dejado de lado en muchas ocasiones por los equipos de neurorehabilitación. En el plano de la fisioterapia, he leído artículos de Janet Carr y Roberta Sheppard, donde éstas exponen los beneficios de terapias grupales en las cuales pacientes de las mismas características juegan o compiten, siendo esta actividad estimulante para su recuperación. Un día a la semana se rompe su rutina de terapia, y los pacientes se sueltan, se estimulan, se sienten entre “iguales” y el problema pesa menos, mientras hacen la terapia.
Lo mismo con sesiones grupales de terapia ocupacional o logopedia, donde los pacientes interactúan entre si…
O incluso… salidas, excursiones con los pacientes, participación en talleres de actividades variadas, musicoterapia, danza…
La recuperación psicomotriz es básica, pero la relaciones sociales estimulan su sistema nervioso, generan motivación y humanizan más aún (y eso que puede que sea de las profesiones más humanas que existan) las terapias y los procesos de recuperación.

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El post de esta semana, iba a ser completamente distinto al que leeréis a continuación, pero el desarrollo de los hechos, y el que no me quite de la cabeza lo sucedido el pasado viernes, me han llevado a pediros ayuda por aquí. Lo narrado en este post, ha sucedido de verdad. Como es lógico no puedo poner ni nombres, ni datos del paciente, pero si lo suficiente para daros una idea de lo que pasó.

Voy a ello:

El pasado viernes, se cumplía un año desde que a un paciente que trato, tuviese una hemorragia cerebral. Uno de los pocos aniversarios que no gusta celebrar.
El paciente, llevaba meses aseverando que el viernes 13 en cuestión le iba a repetir el derrame “me va a pasar algo” , “ no dejo de pensar en eso” , “ lo veo venir” eran muchas de sus frases.  El servicio de psicología del centro, trabajó con él en sesiones la racionalización del hecho, y exponiendo lo poco probable que sería una repetición.
Y llegó  el temido día, el paciente acude al centro con una actitud que no variaba con respecto a los meses y días pasados, nervioso pero con ánimo de trabajar. La psicóloga y servidor, decidimos que mejor hacemos una sesión diferente y nos llevamos al paciente a caminar a la calle.
Terminamos la sesión, y el paciente se queda esperando a que lo vengan a recoger en la sala de espera.

Dos minutos después estaba convulsionando. Crisis tónico-clónica, con pérdida de conciencia.
Los médicos no concluyen nada, no se explican la crisis con la excepción de que a este tipo de pacientes le suelen pasar estas cosas.

¿Nos encontramos ante un caso de sugestión pura y dura? La explicación o más bien interpretación del hecho que presenciamos junto con lo que conocemos del paciente y lo que nos contó cuando volvió al centro fue:

– Un estadío de alerta permanente (miedo a la repetición el día 13), que desaparece y se convierte en primer lugar en un estado de euforia ( paseo callejero) y posteriormente en un estado de relajación (sesión terminada, me voy a casa), pudo producir que el sistema nervioso optase por liberar la tensión acumulada durante estos meses, cuando éste creyó que el peligro había pasado y se eliminaba el estado de alerta. (Poco fundamente científico …)

-La sugestión de que tenía que pasar algo, acabó provacando que pasase algo.

Puede que las conjeturas a las que he llegado, os choquen mucho.Al menos yo no tengo conocimiento de que una crisis se pueda provocar de esta manera, y por lo que parece los facultativos que lo vieron durante varios días, tampoco.

En cualquier caso, cualquier otra interpretación de los hechos, será de agradecer

.

 

La importancia de la amplitud de miras en los profesionales de la neurorehabilitación puede que esté infravalorada. ¿Qué hay de malo en incorporar técnicas, conceptos, métodos, maniobras, etc que se salgan de los cánones de lo conocido por el resto de terapeutas?

Siempre y cuando la evidencia científica ampare tales prácticas su aplicación no tiene porque restringirse, el problema está en lo que entendemos por evidencia.
Si por evidencia entedemos “ a mi me funciona porque a simple vista el paciente ha mejorado” estamos ante una opinión subjetiva de un solo observador ante un hecho que puede estar sujeto a múltiples variables, las cuáles pueden hacer variar el objeto de estudio.

 En cambio si por evidencia entendemos:
-Que existe bibliografía científica actual (publicada en revistas con alto índice de impacto) que avala la utilización o aplicación de un determinado concepto/método/técnica etc.

-Que el paciente ha sido valorado mediante escalas reconocidas antes y después de iniciar el tratamiento, observándose en las mismas una evolución objetiva del paciente.
-Que el paciente ha sido filmado o fotografiado antes y después de la sesión de tratamiento y se observa un cambio físico objetivable.

¿Qué habrá de malo pues en ser profesionales con un arsenal terapeútico amplio y en no quedarnos aislados siendo sectarios con la utilización de un determinado concepto?

 El paciente puede aprovecharse de nuestros conocimientos y de su aplicación práctica por y para su mejoría, quedándose tranquilo porque nos ampara la evidencia ciéntifica, (estudios, escalas, etc).

Hay un dicho que dice “ Una mente es como un paracaídas, funciona mejor cuando está abierta”. Y si a esa apertura de miras, le añadimos rigor y evidencia científica, mejor que mejor.

       Estreno oficialmente este blog con un pequeño resumen sobre la primera línea de actuación del fisioterapeuta en el paciente, los receptores. Su conocimiento y su correcto manejo por parte del fisioterapeuta, influirán en la evolución del paciente neurológico.

A continuación describiré brevemente los tipos, sus funciones, fisiopatología y el porqué de su conocimiento para la práctica clínica. Cabe destacar que en este post no me explayo en un determinado daño neural, intentando globalizar de alguna forma para una mayor compresión del tema. Aunque en ocasiones, las referencias a las hemiparesias o el daño medular son bastante claras, por su frecuencia en la práctica clínica. Ciertos conceptos anatómicos, fisiológicos o funcionales están omitidos para evitar un desarrollo excesivo del tema.

Teniendo en cuenta que existen 31 pares de nervios raquídeos que salen de la médula espinal a través de los agujeros intervertebrales. Cada nervio raquídeo está conectado a la médula espinal por dos raíces:

-Anterior:  Fibras eferentes.
-Posterior: Fibras aferentes.

Este “cableado” que sale desde la médula se dirige hacia una serie de terminaciones nerviosas que informarán de lo que ocurre tanto dentro como fuera del cuerpo del individuo.

Sin olvidarnos de los termorreceptores, nociceptores, receptores electromagnéticos (conos y bastones oculares), quimiorreceptores, bariceptores..

Receptores músculo tendinosos

Huso muscular:

Los husos musculares informan al SNC de los cambios en la longitud del músculo. En condiciones de reposo originan impulsos nerviosos aferentes todo el tiempo, y la mayoría de esta información no se percibe de forma consciente.   Cuando se produce una actividad muscular las fibras intrafusales se distienden y se produce un aumento de la velocidad de paso de los impulsos nerviosos a la médula espinal.

Reflejo de estiramiento:

Al estirarse un músculo se produce una elongación de las fibras intrafusales del huso muscular y una estimulación de las terminaciones anuloespirales y en ramillete. Los impulsos nerviosos alcanzan la médula espinal y establecen sinapsis con las motoneuronas alfa situadas en el asta gris anterior de la médula. Los impulsos nerviosos pasan entonces a través de los nervios eferentes y estimulan las fibras extrafusales contrayéndose así el músculo.

Husos neurotendinosos:

Estos se localizan cerca de la unión entre el tendón y el músculo y proporcionan información sobre la tensión muscular. Las terminaciones nerviosas se activan al ser comprimidas por las fibras tendinosas adyacentes en el interior del huso cuando se desarrolla tensión en el tendón.

Un aumento de tensión muscular estimula a los husos neurotendinosos y un mayor número de impulsos nerviosos alcanzan la médula espinal a través de la fibras aferentes. Estas fibras realizan sinapsis con motoneuronas alfa, de tal forma que el reflejo tendinoso previene el desarrollo de demasiada tensión muscular.

El circuito neuronal del huso muscular y el huso neurotendinoso se explicará en futuros posts.

FISIOPATOLOGÍA

-Las fibras nerviosas aferentes pueden verse afectadas en procesos tales como polineuropatías, enfermedades desmielinizantes, tumores, infecciones, traumatismos en el nervio, de tal forma que el SNC puede encontrarse en perfecto estado, pero recibirá impulso aferente incompleto o nulo por encontrarse el receptor parcial o totalmente dañado.

-Acción de fármacos.

– Daños en el sistema nervioso central, ocasionan una pérdida funcional del receptor. Pese a encontrarse el receptor en perfecto estado, los impulsos que genere estarán llegando a un área que por el daño no los reconoce originalmente, o los confunde. (El SNC puede interpretar un estímulo táctil como doloroso, pese a encontrarse perfectamente el receptor)

– En las personas con trastornos neurológicos, un largo proceso en cama, así como el déficit de actividad muscular produce un cambio en las propiedades viscoelásticas del músculo y el tendón, volviéndose el tendón hiporeflejo. Perdiendo el paciente la capacidad moduladora que tienen estos circuitos neuronales ( impulsos desde husos musculares o tendinosos a la médula espinal, y viceversa)

-En el caso de pacientes heminegligentes,  la omisión del lado más afecto que realizan estos pacientes produce una caída en el desuso de todas las estructuras sanas del lado, produciéndose desde cambios viscoelásticos en el tejido muscular, a degeneraciones articulares, etc.

PRÁCTICA CLÍNICA

Una vez resumida la parte anatomo-fisiológica y fisiopatológica, vamos a lo que nos interesa que a fin de cuentas es la práctica clínica en el paciente neurológico.

Cómo exponen Mulder y Hostenbach , “ sin información no hay control, no hay aprendizaje, no hay cambio y por tanto, no hay mejoría” ; de ahí la importancia de cómo el terapeuta maneja la información aferente que le da al paciente.

Unos estímulos motores adecuados, facilitarán la generación/reeducación de una representación sensoriomotriz en el sistema nervioso central del paciente (esquema corporal).

Para que el paciente aprenda por ejemplo a movilizar un segmento corporal, éste necesita sentir el segmento y ubicarlo en el espacio, por lo que es necesario “acondicionar” a los receptores que se encontraban apagados (que no dañados), para que vuelvan a enviar órdenes al SNC las veces que sean necesarias, para poco a poco ir consiguiendo los objetivos que nos planteamos.

Receptores cutáneos ( Merkel, Meisner, Pacini…)

Los receptores cutáneos son útiles para aumentar la seguridad del paciente, interacción de éste con el medio, control periférico del patrón de marcha gracias a los mecanorreceptores plantares (Lawes 2001) , elaboración del esquema corporal.

En las sesiones de tratamiento la estimulación (vibraciones, percusiones, presiones, etc) de estos receptores así como la toma de conciencia de los mismos, ayudará a ser más eficaces en la búsqueda de respuestas motoras específicas. La estimulación específica, junto con la capacidad de control del paciente, serán necesarios para la recuperación de la función reguladora del movimiento y de la postura . De ahí que muchos terapeutas se inclinen por la opción del trabajo sensitivo previo a la demanda de  actividad de una determinada zona (“Acondicionar para volver a encender”)

 

Receptores músculo tendinosos

Husos musculares y husos neurotendinosos:

La información de los cambios de longitud que sufre el músculo es especialmente importante para el cerebelo ( la representación corporal interna del cerebelo se nutre de los músculos con más unidades motoras, tales como intrínsecos de los pies, manos y columna). Para un correcto funcionamiento del huso muscular y de huso neurotendinoso, el terapeuta deberá mediante terapia manual mejorar las condiciones viscoelásticas del músculo, estirándolo y alineándolo para que cuando se pida actividad ésta se envié al SNC desde la posición correcta, logrando así un “buen dibujo” dentro del esquema corporal del paciente.

Receptores articulares (Rufini y Pacini): 

Reaccionan a las deformidades mecánicas de la cápsula articular y de los ligamentos pero sólo en los grados extremos de movimiento. Son importantes cuando damos compresión o tracción, porque dan información de las estructuras articulares al SNC.

Repitiéndome, en el caso de que la articulación se encontrará en una situación de deteriorio posicional,fijada… el terapeuta deberá mediante terapia manual ( u otros métodos) colocarla en una nueva posición óptima para el envió de impulsos al SNC.  De nada nos serviría traccionar o comprimir una cadera con la cabeza del fémur fuera del acéptabulo.

Graviceptores:

Situados en el abdomen, se activan cuando el individuo requiere el trabajo de la musculatura que forma el cinturón pélvico responsable de la estabilidad del tronco en la sedestación y bipedestación.

Para tener una propiocepción normal es necesario el trabajo conjunto de todos estos receptores y en la terapia la consciencia de cómo y cuánto estimularlos es importante para ayudar al paciente a modular y controlar su pos

 

 

1.Snell R. Fibras Nerviosas, nervios periféricos, terminaciones receptoras y efectoras,dermatomas y actividad muscular.. En:
Neuroanatomía Clínica. 7º ed. Barcelona:Lippincott Williams &
Wilkins ;2010. p 71-131

Saludos a todos

Estreno hoy este blog, para exponer temas de interés para profesionales dedicados a la neurorehabilitación, reflexiones, comentarios de artículos, anécdotas, informaciones de cursos, etc.
Llevo desde los 16 años escribiendo en blogs, pero éste es mi primer blog en el ámbito profesional. He decidido realizarlo para poner mi granito de arena en esta nueva “conciencia global” poniendo a disposición de todo aquel que quiera mis pocos conocimientos sobre la fisioterapia neurológica, esperando que sean lo más útiles posibles al lector.

Feliz 2012 a todos, nos vemos por aquí.

Óscar