Archivos para el mes de: abril, 2012

Como en anteriores entradas, vuelvo a fantasear sobre aspectos de la profesión que me gustaría que cambiarán en un futuro. Puede que muchos de vosotros al leer la entrada estéis o no de acuerdo, penséis que a servidor le llueve y debería dedicarse a hacer otro tipo de entradas y dejarse de futuros inviables y de quejas del presente, que tal como está el patio no estamos para este tipo de cosas…En todo caso, al tema.Y que conste que esta reflexión sólo rasca un poquito del problema

Con la implantación del grado, el paso de escuela de fisioterapia a facultad de fisioterapia y el aumento de tres a cuatro años de la carrera, ésta ha dado un significativo paso de calidad, al menos en comparación con el pasado.
Las ahora facultades, producen titulados expertos en todo y en nada a la vez, se han formado un poquito en vastas áreas de conocimiento tales como traumatología, neurología, neumología, etcétera; pero en muchos casos con escasas horas de práctica clínica, con conocimientos adquiridos a base de memorización para aprobar los exámenes, y con poca mano… Es mucho temario a dar y pocas horas para practicar tanto como se debería o, como en algunos casos en Galicia, el profesorado ha visto a tantos pacientes como dedos tiene en los pies, y ¿qué pretende enseñar alguién a quien le queda todo por aprender?

Y la “especialización” del fisioterapeuta llega cuando este está en el mercado laboral. Nos vemos con carencias en nuestro trabajo y buscamos soluciones a las mismas. Preguntamos a compañeros, buscamos cursos en universidades, en colegios profesionales, en escuelas de técnicas parasanitarias o pseudocientíficas… Lo que poca gente sabe es que muchos de nosotros nos dejamos una parte sustancial de nuestras ganancias en más y más formación. Y cuando digo “más y más formación” me refiero a que en la mayoría de casos, con la excusa de una mejor absorción del conocimiento adquirido, dejan para “otro nivel, otro curso más avanzado”  lo que se podría dar perfectamente en ese momento, y vale, en algunos casos es así, hay que asimilar, pero en muchos otros, sabemos que se puede mostrar más, pero como es lógico, “mejor nos pagáis y luego sí, luego os enseñamos lo que queráis…”

Los fisioterapeutas ahorramos, somos hormiguillas que racionalizan su gasto a sabiendas de que los cursos mejorarán su formación y quizá algún día su status, y de vez en cuando nos metemos en másters, o nos hacemos un “Básico de Bobath”, o cualquiera de estos cursos “súper acreditados” … Pero con esto de la crisis lo de racionalizar más el gasto para invertirlo en cursos es cada vez más difícil y como dice el refrán “a río revuelto ganancia de pescadores” y los pescadores no son si no, las llamadas “ Escuelas de técnicas parasanitarias”, o supuestos creadores del nuevo método para el tratamiento integral definitivo, que te va a servir para tratar desde una lumbalgia a una hemiplejía y si me apuras hasta tus pacientes van a ver sus vidas pasadas… Por supuesto, los estudios que avalan lo que te muestran o bien “se están haciendo” o “no se pueden realizar estudios, porque como es una técnica que abarca a tantos y tantos pacientes, resultaría imposible”.

Se me ocurre que nos podríamos ahorrar una gran cantidad dinero y mejorar nuestra formación, si los colegios y las facultades cogieran el toro por los cuernos y nos dieran:

-Formación en los primeros cursos de la carrera sobre qué se puede hacer en cada especialidad y qué opciones existen en el mercado laboral para dedicarnos a la misma.

-Formación específica de ámbitos concretos, tales como la neurorehabilitación, recuperación deportiva, traumatología… para especializar a un número determinado de profesionales en neurorehabilitación, a otro distinto en trauma, a otro en fisioterapia deportiva… Analizar las necesidades de la sociedad y producir lo que ésta necesite.

Producir fisioterapeutas especializados, preparados y con criterio para saber dónde y qué les puede dar una buena formación de postgrado y dónde no. Fisioterapeutas, que no tengan a recurrir a métodos de tratamiento desconocidos para llenar sus ansias de conocimiento, porque el sueldo no les permite pagarse uno mejor…
Un fisioterapeuta especializado, llevaría consigo una búsqueda de empleos especializados, creación de puestos de trabajo especializados, y búsqueda por parte de los centros de personal formado, a sabiendas que de no van a tener que empezar de cero con un recién salido, si no que ese recién salido ya parte de algo, seguramente de muy poco, pero de algo.

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A continuación expongo la primera de muchas entradas sobre enfermedades catalogadas como “raras” , una de las más frecuentes en mi práctica clínica es la Distrofia Facio-escápulo-humeral (DFSH), de la cual se expondrán a continuación sus principales características, sin profundizar mucho en ella.

Una distrofia muscular tiene cinco características esenciales:

1.Miopatía definida por criterios clínicos, histológicos y electromiográficos.
2.Todos los síntomas se deben a la debilidad de los músculos craneales o de las extremidades (pudiendo verse afectados también la musculatura cardíaca y/o visceral)
3.Los síntomas empeoran progresivamente.
4.Las alteraciones histológicas indican degeneración y regeneración del músculo, pero no se observa depósito anómalo de metabolitos.
5.Se reconoce que la afección es hereditaria aunque no existan otros casos en una familia concreta.

Definición:

La distrofia muscular facioescapulohumeral o enfermedad de Landouzy-Dejerine, es una distrofia muscular progresiva hereditaria frecuente.

La herencia es autosómica dominante. Se caracteriza por una anomalía histológica de tipo “necrosis-regeneración” que comporta una degeneración muscular y una pérdida de fuerza que se agrava lentamente.

Manifestaciones clínicas:

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Durante la infancia podemos observar los primeros signos y síntomas, siendo estos visibles entre los 10 y 20 años, afectando a ambos sexos.

Una de las características principales es su asimetría, es decir, sólo incide sobre algunos grupos de músculos esqueléticos y la afección progresa normalmente de forma lenta, de arriba-abajo.

-Afectación musculatura oclusora de párpados y boca, limitando la expresión del rostros e impidiendo un cierre completo de los ojos. Se aprecia limitación en los movimientos de los labios y ligera eversión y amplias hendiduras palpebrales. Los pacientes pueden afirmar que nunca han podido silbar ni inflar un globo.

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-Afectación musculatura periescapular, (sobre todo estabilizadora de la escápula) limitando movimientos de abducción glenohumeral por encima del nivel horizontal. Suelen observarse escápulas aladas prominentes. La protusión de las escápulas es más evidente cuando el paciente trata de empujar contra una pared con extensión de codos, y manos a nivel de los hombros.

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-En la cintura pélvica, en la mitad de los casos se ven afectados los músculos glúteos, lo que provoca un aumento de la anteversión pélvica y lordosis lumbar. Por otro lado la debilidad de la musculatura abdominal  puede causar abombamiento abdominal.

-En miembros inferiores incide en musculatura dorsiflexora (peroneos y tibiales anteriores) del tobillo, lo que da lugar al equinismo con acortamiento del tendón de Aquiles.

-Afección respiratoria:

La disminución de la capacidad vital está relacionada con la presencia de deformaciones raquídeas.
En la DFSH el diafragma, no se ve afectado por el proceso distrófico y raramente se produce una debilidad de los músculos intercostales.
Pero, la afectación de los músculos abdominales inferiores es responsable de una tos menos eficaz.

-Otros posibles trastornos asociados que pueden aparecer:

Hipoacusia neurosensorial leve, retinopatía vascular, Enfermedad de Coats (telangiectasia exudativa de la retina)…

¿Qué debe tener en cuenta el fisioterapeuta?

La finalidad no es recuperar la fuerza muscular, por lo que debe evitarse la musculación.
Al hacer trabajo en exceso los músculos deficitarios amiotrofiados se corre el riesgo de roturas tendinosas y dolores musculares.
La rehabilitación en estos pacientes se realiza desde que se diagnóstica y debe proseguir a lo largo de la evolución de la enfermedad, el fisioterapeuta debe realizar una terapia personalizada y adaptada al estado del paciente a lo largo de su evolución.
Debemos tener en cuenta el contexto psicológico del paciente y de ahí la importancia del equipo multidisciplinar.

¿Cuáles pueden ser los objetivo de la fisioterapia?

-Disminución del dolor.

-Reducir al mínimo el riesgo de retracciones miotendinosas.

-Aumento de la movilidad en las zonas donde ha aparecido compensación.
-Generar nuevas estrategias de movimiento para evitar compensaciones y generar un movimiento normalizado y económico.

Un posible abordaje terapeútico:

La mayoría de bibliografía consultada refieren tratamientos de masoterapia, cinesiterapia pasiva y balneoterapia. Éstos tratamientos si demuestran tener efectividad pues el calor ayuda a mejorar el trofismo muscular, relajación generalizada etc…

En función de las limitaciones típicas de estos pacientes, los tratamientos que suelo efectuar consisten en:

-Tratamiento orofacial, buscando actividad en orbicular de los párpados, cigomáticos, y orbicular de los labios.

-Estiramiento musculatura cérvico-dorsal, y movilización de la zona con el objetivo de eliminar las fijaciones.

-Estiramientos musculatura anteversora de la pelvis, paulatinamente y de carácter pasivo, en psoas ilíaco, cuadrado lumbar, musculatura profunda de la zona lumbar… para eliminar tensión en las vertebras y disminuir el dolor que ocasiona la misma en las partes blandas.

-Estiramiento musculatura isquiotibial.

-Estiramiento musculatura plantiflexora, elongación aquílea mediante terapia manual y búsqueda de actividad de la musculatura dorsiflexora.

-Búsqueda de actividad musculatura glútea en diversas posiciones.

-Búsqueda de actividad musculatura abdominal en diversas posiciones.

-Búsqueda actividad voluntaria en pelvis, en diversas posiciones, buscando el ir hacia la retroversión para una actividad coordinada de glúteos y abdominales; los ejercicios se pueden realizar en pelota, colchoneta…

-Estiramiento y búsqueda de actividad en musculatura intrínseca de los pies, para generar una correcta imagen a nivel del SNC en el esquema corporal y disminuir el riesgo de caídas.

-Estimulación receptores articulares en miembros inferiores (simultáneo por ejemplo, a la actividad glútea)

-Trabajo de la propiocepción en miembros inferiores.

-Trabajo del equilibrio mientras sea posible, en posiciones inestables, colchoneta, búsqueda de ajustes posturales adaptativos..

-Fisioterapia respiratoria.

-Consejos para adaptar la silla (junto con TO) , asesoramiento a familiares y paciente en lo que al entorno del hogar se refiere.

Si habéis llegado leyendo hasta aquí, sois todos unos auténticos campeones.

  1. Lewis P. Rowland; Timothy A. Pedley. Enfermedades de las motoneuronas. En: Neurología de Merrit. 12º edición. Barcelona 2010. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins.  802-812.
  2. http://www.asem-esp.org/