Volvemos a las andadas, está vez con un par de entradas de contenido eminentemente práctico. Quedan atrás los post de neurofisiología que sólo los valientes se animaban a leer hasta el final, las entradas donde la lista de zonas del cerebro podrían hacerse leer a gente con insomnio.
Esta vez, os escribo sobre un músculo que se suele tratar frecuentemente en pacientes con hemiparesia que acuden a terapia caminando, o que empiezan a caminar. A continuación, podréis leer un breve recuerdo anatómico del dorsal ancho, sus funciones, su importancia, y lo que le sucede a un paciente neurológico adulto con el dorsal.
El dorsal ancho es el músculo más fuerte y más grande de todo el tronco, de ahí la gran importancia que cobra en el proceso de recuperación del paciente neurológico adulto..
Breve recuerdo anatomo-fisiológico del dorsal ancho.
El músculo dorsal ancho se origina en las apófisis espinosas de las últimas seis vértebras dorsales, las tres o cuatro últimas costillas, y a lo largo de la fascia dorso-lumbar desde las vertebras lumbares y sacras, y tercio posterior del labio externo de la cresta ilíaca.
Una porción se origina en el ángulo inferior de la escápula. Y se inserta en el surco intertubercular del húmero.
Este músculo es inervado por el nervio del dorsal ancho (nervios espinales C6-C8) o nervio toracodorsal, procedente de la rama posterior del plexo braquial.
El nervio toracodorsal inerva incluso a las proyecciones variantes del dorsal ancho, aunque no es infrecuente que otros nervios cercanos del área, incluyendo el nervio pectoral, envíen prolongaciones nerviosas al dorsal ancho.
La irrigación sanguínea es producida por la arteria escapular dorsal, rama de la arteria subclavia; y de la arteria subescapular, rama de la arteria axilar.
Funciones:
Origen fijo: Rotación interna, aducción y extensión del hombro.
Desciende la cintura escapular, y colabora en la flexión lateral del tronco.
Inserción fija: Inclinación de la pelvis hacia delante y hacia fuera.
Bilateralmente: Colabora en la extensión vertebral
Músculo accesorio de la respiración, actúa en la espiración
se pone de manifiesto en las espiraciones fuertes y bruscas; como por ejemplo en la tos.
(Vista lateral de un dorsal ancho hipertrofiado, ¿le compensará estár así? )
Importancia del dorsal ancho en la deambulación:
Músculo básico en la deambulación, en primer lugar por su papel como extensor del raquis, uno de los responsables (no voy a poner pesado con toda la musculatura responsable de la extensión) de la capacidad de caminar erguido del ser humano.
El dorsal ancho, ejerce como “conector” de la cintura pélvica y la escapular, siendo uno de los protagonistas de la disociación de cinturas que observamos en la marcha.
Por un lado, el dorsal ancho colabora en la disociación de cinturas, necesaria para una marcha económica, funcional y efectiva para el ser humano, y por otro lado trabaja como una faja (más bien como parte de una faja) que sostiene el tronco mientras caminamos, impidiendo que éste colapse.
Su trabajo como faja es palpable en la fase de apoyo, donde el dorsal ancho del lado que apoya, trabaja en excéntrico, permitiendo que el tronco se mantenga erguido y con el centro de gravedad bien situado, mientras el lado contralateral realiza la fase de oscilación.
Para la realización de estas actividades, el músculo debe encontrarse en unas condiciones tisulares óptimas, y ahí es donde nos vamos a encontrar con el problema en los pacientes neurológicos.
Dorsal ancho en el paciente neurológico adulto, hemiparesia.
Para que resulte más práctico, vamos a describir el caso de un paciente adulto con una hemiparesia izquierda, comentando solamente aquellos aspectos importantes para entender el porqué del problema y su futuro abordaje.
(El lector apreciará que directamente voy al comportamiento del dorsal ancho en la deambulación, omitiendo otras tareas que pueda hacer el paciente, tales como la sedestación activa, los alcances, o los traslados de peso en sedestación. A mi juicio, el ejemplo más visual es éste.)
Observamos su patrón de marcha, su pierna derecha no realiza un buen apoyo, el glúteo medio parece no trabajar, no hay movimiento selectivo de rodilla, y el talón se queda siempre a unos pocos centímetros del suelo. No existe atisbo de disociación de cinturas, el paciente camina en bloque, su raquis no sufre el más mínimo movimiento, y la mirada permanece fijada. Si el paciente utiliza bastón, el acortamiendo del lado afecto será mucho más pronunciado.
Observamos también, como el tono en su brazo sube cada vez que:
-Tiene que apoyarse en su lado derecho, y la falta de equilibrio, genera nerviosismo en el paciente, lo que aumenta el tono en todo el hemicuerpo afecto.
-Tiene que elevar su pie derecho para poder dar el paso, y ante la falta de capacidad motriz de MMII afecto, el paciente se ve obligado a acortar su tronco, para poder así efectuar el paso. El acortamiento del hemicuerpo afecto, lleva al acortamiento del dorsal, y a la larga, nos encontramos con un dorsal acortado, con unas condiciones tróficas mejorables…
Recordemos que el dorsal ancho se inserta en el húmero, colaborando en la rotación interna y aducción del hombro, y por tanto, el aumento de tensión por el acortamiento, provoca que la sinergia flexora del miembro superior afecto aumente durante la marcha.
Más o menos, nos hacemos una ligera idea de lo qué sucede:
El dorsal ancho del paciente se acorta por la compensación que hace al caminar, y esto a su vez influye en la sinergia flexora del brazo que aparece en la deambulación… entonces, si enseñamos al dorsal ancho del paciente a trabajar en excéntrico…podremos mejorar algo el comportamiento de su brazo durante la marcha, y algo más…
Beneficios de un dorsal ancho que recupera su contracción excéntrica.
-Mayor disociación de cinturas. Cómo repito hasta la saciedad en este blog, un paciente con movimiento, es un paciente más seguro.
El dorsal ancho con actividad normalizada, es un músculo que se ajustará a la postura, y se adaptará a la situación. En cambio, un dorsal ancho acortado, incapaz de estirarse y de reaccionar, aumenta susceptiblemente el riesgo de caída del paciente.
-Incremento de la seguridad del paciente al caminar. Un paciente más tranquilo, sin aumentos de tono causados por la ansiedad y el estrés.
-Mejora en la capacidad respiratoria del paciente: Al eliminar la tensión del tórax, hay menos restricción de la movilidad de la caja torácica.
-Aumento en la extensión del tronco: Una gran noticia para el sistema vestibular, y el sistema reticular.
A nivel central, se produce una mayor activación, que se traduce en un paciente más alerta. (Ojo, si hay activación, pero el tratamiento del dorsal ancho no es la panacea…¡ojalá!) Recordemos que el dorsal ancho se origina a nivel de las espinosas, su papel como extensor de tronco es importante, para grandes movimientos. Pero para el mantenimiento continuado de la extensión, los multífidos, trabajan, más, trabajan mejor, y requieren menos energía porque se turnan en sus tareas.
-Liberación de la articulación glenohumeral y escápulo-torácica. El descenso de la cabeza humeral disminuye, facilitando la movilidad del hombro. Mejora de la neurodinámica braquial.
-A nivel cervical, si desaparece la tracción que ejercía el dorsal acortado, el paciente no tiene tanta necesidad de realizar una inclinación cervical del lado menos afecto, para mantener la horizontalidad de la mirada.
En la siguiente entrada, abordaje terapéutico del dorsal ancho acortado, en imágenes.
Neurorrehabilitación 
Sí Sr.! Gracias por compartirlo. Sin duda uno de los más influyentes (quizás por su distribución y tamaño) en el «supuesto» y comparativo movimiento normal. Nada que añadir.
Me gustaría saber cómo trabajas el lado hipertónico (espástico) y cómo estimularás el hipotónico. Aunque creo que debo esperar a la próxima entrada. Cachis… Ésto no se hace Óscar.
A vosotros por leer y difundirlo! : )
En la próxima entrada, habrá dos supuestos prácticos, uno con un dorsal ancho hipertónico, como el que menciono en la entrada. Y otro un dorsal ancho hipotónico, en un paciente agudo. El abordaje es completamente distinto uno de otro, esperemos que sea fácil, rápido y entretenido para los lectores.
Saludos David!! : )
En el fondo, mientras uno está hipertónico y acortado, el otro quizás se presente flaccido, hipotónico y elongado… ¿Así que un 2×1? O te parece mal dicho abordaje?
Buenas y perdón por el retraso en la respuesta, los que me seguís en facebook habéis visto que estos días han sido algo ajetreados.
En el enfoque práctico del caso se expondrá el tratamiento del dorsal hipertónico, en un paciente con una hemiparesia espástica. En el caso de una hipotonía del dorsal ancho, yo lo que primero trabajaría sería estabilizadores centrales con el dorsal a nivel distal, y empezaría con activación escapular mediante tríceps intentando buscar la activación concéntrica-excéntrica distal.
En el caso del 2×1, lo que haría sería buscar la normalización del tono en ambos lados, buscando la activación excéntrica del dorsal acortado e hipertónico, y la concéntrica del acortado, trabajando el apoyo en sedestación y bidepestación, volviendo a «dibujar» un esquema corporal lo más simétrico posible en el paciente.
De todos modos David, en breves tendremos terminada la entrada con imágenes 🙂
Un saludo y gracias master!
Muy interesante¡¡ Deseando siguiente entrada. Gracias
Gracias Nivin!
buen homenaje al dorsal ancho, musculo siempre a tener en cuenta en el tto en estos pacientes! spero en breves tus propuestas de tratamiento!! 😉
Gracias María!
Estamos ya preparando la entrada práctica para el dorsal ancho, esperemos que las fotos sean lo más didácticas posibles.
Un saludo y gracias!
Hola Oscar, encontré tu blogg de casualidad y me gustaría felicitarte, está muy bien y muy currado!! 🙂 En cuanto al tratamiento me gustaría añadir algo, si en lugar de usar un bastón corriente o muleta, utilizas un bastón de peregrino o de senderismo, disminuyes ese problema porque el hombro estará en rotación externa, el antebrazo en posición neutra, la posición de la espalda y pelvis será más correcta; ayudará a transferir la carga hacia el MIH y además la persona se sentirá más deportista y menos enferma!!:) ya ves todo son ventajas, si quieres, pruébalo, un saludo. Rut
Hola Oscar, twitter me sugirió seguirte, y me he encontrado con este buen articulo, desde hace 2 años x un accidente deportivo soy hemiplégico, sigo tratamiento bobarh en Madrid, y he sufrido en mis carnes este musculo, ya que al havewr sido deportista tenía mucho tono muscular, y el dorsal del lado afecto muy rotado y acortado utilizándolo anteriormente al caminar.Gracias a la terapia manual he alargado mucho este musculo, y tengo un tronco más derecho, no he podido leer todo porque ahora no tengo tiempo,pero enhorabuena y ya te daré mi opinión cuando tenga tiempo de leerlo todo.
Un saludo!
Saludos! Gracias por participar: )
Espero que en todo el tiempo que he tardado en responder, te hayas podido terminar de leer enterito el post, en todo caso, gracias.
La terapia manual bien realizada proporciona unos beneficios palpables en la biomecánica del dorsal ancho, su estado trófico y su funcionalidad. El mantenerlo día a día ya forma parte de la disciplina que se imponga cada paciente en su vida fuera del centro de recuperación, que en tu caso, parece er bastante alta! 🙂
Un saludo y gracias!
Hola! Muchas felicidades por su blog, soy estudiante de Fisioterapia y me fascinó mucho su análisis biomecánico sobre el dorsal ancho y sobre posibles estrategias de tratamiento. Me gustaría preguntarle sobre alguna bibliografía que profundice en aspectos biomecánicos a tomar en cuenta para la prescripción de ejercicio terapéutico
Lo primero,muchas gracias, y perdona por el retraso para darte la respuesta.
Como recomendación: Un libro de cabecera que todo fisio deberíamos tener es el Kapandji,( http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4683/Coleccion-Kapandji-Fisiologia-Articular-Nueva-presentacion.html?gclid=CKfZ0da8r7UCFdLMtAodhBMAhw) un libro de referencia en lo que a biomecánica se refiere, y que es a mi juicio una base estupenda, para las futuras pautas de ejercicio terapeútico.
Gracias y espero haberte servido de ayuda. 🙂