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¡Saludos a todos!

Me animo a escribir de nuevo después de ir acumulando historias que he tenido la suerte de vivir con pacientes cercanos. Hoy, la reflexión se centrará en el sentimiento de utilidad que tienen nuestros pacientes, con base en algo vivido en el último año.

El sentimiento de utilidad, de servir para algo, de resultar provechoso para los que te rodean y para la sociedad, es un componente fundamental de la dignidad de la persona. El tener un fin en la vida, un motor o propósito, es lo que empuja a los seres vivos a realizar acciones, a moverse. La función es la causa primaria del movimiento, y la capacidad de poder hacer algo para uno mismo y para su entorno es parte indisoluble de la dignidad personal —al menos para mí.
Un guiño a los freaks. La dignidad por el señor Van Houten.

Bien, ¿y con nuestros pacientes?
En muchas ocasiones, en el caso de un paciente neurológico adulto, los profesionales nos afanamos en que realicen funciones en la sala o en el domicilio, y vemos que, pese a que las realiza correctamente y que mejora, el paciente sigue careciendo de la motivación necesaria. Lo que debería ser un éxito para todos, no es un éxito para nadie; algo falla.
En ocasiones, permitir al paciente que tenga la oportunidad de hacer algo que en su vida previa a la lesión le hacía sentirse «importante» o útil puede ser crucial para ese sentimiento de utilidad. Emplear tiempo en que el paciente nos hable de algo que le apasiona, o nos enseñe alguna de sus aficiones, tendrá efectos en la química cerebral, en la relación terapeútica y en la motivación del paciente.

Ahora os voy a contar la historia que me inspiró a escribir, el porqué real de esta entrada:
(Por razones lógicas el nombre y datos del paciente no son reales. La historia si.)

Juan es un amante de la música, un melómano empedernido que ha tenido la suerte de asistir a grandes conciertos y de acumular discos desde que tenía 18 años hasta sus 66. Antes de la lesión, Juan tenía la oportunidad de salir a comprar discos por sí mismo, de ir a conciertos y, sobre todo, de escuchar lo que quería y cuando quería; disfrutaba de su afición y cuando sus hijos o nietos le preguntaban (pocas veces) disfrutaba hablándoles de la Motown o de los orígenes del rock.
Desde que la lesión tomó protagonismo, su afición tuvo que ser relegada a un segundo plano.
El tratamiento de recuperación comenzó, y comenzó bien. Las sesiones iban teniendo efecto y los objetivos planteados desde un primer momento se estaban cumpliendo, pero en ningún momento parecía satisfecho del todo. No os negaré que la frustración llegó a mí e hizo que me replantease mil veces todo lo que estaba haciendo, si se me estaba escapando algo. Y sí, se me había escapado algo.
En la recepción del centro siempre hay música sonando, y ese día —por razones que todavía desconozco— sonaba Let’s get it on de Marvin Gaye. La cara de Juan al entrar en sala era otra. Sonreía y se pasó la hora hablandome de soul, de la Motown y de los conciertos a los que había tenido la oportunidad de asistir. Esa sesión no fue de las más físicas o cansadas, pero quizá sí fue de las más instructivas para mí, por dos razones. La primera: la musical. Tuve la suerte de recibir una auténtica masterclass. Y la segunda fue que por fin lo vi sentirse contento, alegre y, sobre todo, útil. Su expresión mientras me explicaba diferencias de géneros musicales y diferencias de los orígenes de los distintos estilos era la de alguien apasionado.  Como ya dije antes, el tratamiento de terapia fue mucho más leve en lo que a intesidad y tiempo se refiere, si lo comparamos con el resto que había recibido hasta la fecha, pero el paciente salió mucho mejor.

La motivación encarnada en forma de torrentes de serotonina y dopamina inundaba sus redes neuronales.
Tiempo después, confesó que gracias a eso se había sentido importante de nuevo, se había sentido útil. Gracias a esa charla, conseguimos un aumento de la motivación del paciente, una mejora de su estado anímico, una mejor relación paciente-terapeuta y, sobre todo, la sensación de utilidad por encima de la lesión.

La traducción terapeútica de todo esto es simple: Un aumento de la motivación, una estimulación de toda la química cerebral, una mejora de la relación terapeútica con el paciente y un camino ameno y digno para conseguir los objetivos planteados.
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Saludos a todos. Hoy toca una de reflexión hablando del paciente neurológico en general. Esta entrada es un pequeño diálogo interior, que he querido plasmar aquí.
¿Cuántas veces nos hemos preguntado qué distingue a un terapeuta, fisioterapeuta o doctor de otro, cuando en teoría las habilidades aprendidas son las mismas? Incluso algunos grandes académicos, con grandes conocimientos teóricos y prácticos, no consiguen empatizar con el paciente, y este acaba prefiriendo a alguien con mucha menos experiencia reconocida, pero con quien, simplemente, conecta.

Considero un «arte» el buen manejo de las relaciones sociales y, sobre todo en el ámbito sanitario, el «arte» de saber qué decir, qué hacer y cómo actuar con el paciente. Haciendo especial hincapié en el caso de la neurología, donde nos encontramos con un paciente que se encuentra ante un proceso que ha significado un antes y un después en su vida, y cuya vulnerabilidad es total.

 

¿Qué ocurre en el sistema nervioso del paciente ante la presencia de un terapeuta?

 

El ser humano puede reaccionar de varias formas ante el cambio y la novedad; puede mostrarse curioso o puede mostrarse receloso y desconfiar. Su cerebro evaluará la situación y decidirá cuál es la respuesta más efectiva ante la novedad.
En el caso de un paciente con una afectación en el sistema nervioso, la situación se vuelve más compleja, dado que existirán estructuras dañadas y la percepción de la realidad puede verse alterada.
La evaluación de la situación para el paciente se volverá más complicada, puede que en muchos casos resulte como si a un alumno de la ESO le planteamos un examen de 2º de Ingeniería Industrial. Puede que entienda que le estén planteando algo, puede que entienda palabras, pero en el cómputo global, lo más práctico para su sistema nervioso es optar por recelar de algo que no entiende al 100 %.
Sin profundizar en aspectos neurofisiológicos y neuropsicológicos, nos encontramos con un sistema nervioso dañado, con una vulnerabilidad emocional importante y con mucha incertidumbre ante lo desconocida que le resulta al paciente la novedad de la terapia, el que le puedan hacer daño, el que pueda repetirse el incidente, etcétera. Miedo.

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¿Qué puede hacer el profesional sanitario para abordar esta incertidumbre?  Pequeñas ideas para calmar al paciente, pequeñas ideas para conectar.

Cuando escribo o hablo sobre la forma de conectar con el paciente, hablo de empatía y cercanía, de comprensión y sobre todo de generar confianza. Confianza del paciente en el profesional, en la persona en manos de la cual pone su recuperación.
Como todos sabéis, cada hemisferio cerebral tiene unas funciones determinadas, pero hay dos bien marcadas que se complementan mutuamente.
El hemisferio izquierdo es el hemisferio de la comprensión oral y escrita, de la razón, de la planificación, de la lógica y del razonamiento, del evaluar posibilidades constantemente comparando el pasado con el presente para planificar lo que ocurrirá en el futuro.
El hemisferio izquierdo lo relacionamos con el procesamiento consciente.

 

El hemisferio derecho es para mí, en numerosas ocasiones, el gran olvidado. Se sirve de imágenes para relacionarse con la realidad, concibe las situaciones y las estrategias del pensamiento de una forma total. Integra varios tipos de información (sonidos, imágenes, olores, sensaciones) y los transmite como un todo.
El hemisferio derecho está considerado, de cualquier modo, como el receptor e identificador de la orientación espacial; el responsable de nuestra percepción del mundo en términos de color, forma y lugar. Y está relacionado con el procesamiento inconsciente.

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Como profesionales nos enseñan a explicar con palabras lo que vamos a hacer, sabemos adaptarnos al interlocutor y dejarnos de tecnicismos para acercar el proceso terapéutico al paciente y a su familia. ¿Puede que nos estemos quedando cortos? ¿Puede que necesitemos hacer algo más que explicar para que el paciente confíe en nosotros, para que la confianza se establezca en la relación?
Quizás en muchas ocasiones no le prestamos demasiada atención al resto de estímulos que puede percibir el paciente de su entorno, estímulos no verbales que se procesarán en su hemisferio derecho, que quedarán ahí y que pueden influir, para bien o para mal, en la respuesta al cambio que tendrá el paciente.

 

La influencia del entorno.

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Los que realizamos la terapia en consulta o sala de fisioterapia, muchas veces nos olvidamos que el desorden o que una cantidad excesiva de objetos en la sala pueden suponer un auténtico «infierno perceptivo» para el paciente.
En ocasiones suponemos que como la percepción del mundo del paciente es limitada por el daño (¿en base a qué suponemos eso?) el hecho de que en el lugar de terapia haya pelotas de distintos colores, estanterías, gente, ruido y demás, no es relevante y que el paciente «no se va a dar cuenta» o «le puede sentar bien».
Si el entorno tiene los estímulos suficientes, no saturaremos la atención del paciente y el «cansancio mental» que pueda generarse a lo largo de la sesión podrá disminuir.
A fin de cuentas un cerebro lesionado, no deja de ser un potente generador de estrés por múltiples razones y si desde fuera sumamos más estrés al ya existente. Mal vamos.

 

 

Nuestro lenguaje corporal.

La corteza cerebral es plástica y se adecua a las circunstancias en una labor constante por hacerlo lo mejor posible, por adaptarse. Si el paciente percibe un tono de voz amable y  bajo, que invita a la calma, si observa que le miramos a los ojos, que sonreímos y que realmente estamos involucrados en su recuperación, su cerebro dirá: «De acuerdo, estoy en buenas manos, vamos a trabajar».
En cambio, si lo que aprecia en nosotros es duda, desdén, o que no tenemos toda la atención puesta en lo que estamos haciendo, y que durante el tratamiento estamos hablando con otros pacientes o con otros compañeros, etc., su cerebro puede optar por: «Esto no es bueno para mí ni para mi futuro». Aparecerá la desconfianza y nos costará mucho más obtener resultados.
Por otro lado, nuestra posición al referirnos al paciente.  Eliminar barreras como las mesas para hablar con él, situarnos a su altura… vamos, que no voy a decir nada nuevo.

 

La forma de tocar al paciente.

Puede que muchos consideren este aspecto irrelevante, en cierto modo mientras las manos estén donde tienen que estar, la toma sea la correcta y la facilitación esté funcionando como esperábamos, aparentemente nada tiene porque estar mal y desde luego si hay algo que está mal, no son nuestras manos. (¿O si?)
Os propongo un ejemplo, imaginad que sois víctimas de un secuestro y os mueven con brusquedad para que os introduzcáis dentro de un coche. La función del secuestrador era introduciros en el coche lo más rápido posible, y sí, lo ha conseguido. Puede que si el secuestrador hubiera realizado su acción con las manos en la misma posición, y la misma intensidad en los movimientos pero sin violencia, su cometido no hubiera salido tan bien como en la situación anterior.  Un ejemplo de cómo la intencionalidad en el movimiento de las manos del terapeuta (y en el terapeuta) es más importante de lo que parece a priori.
En el caso de un paciente neurológico, el coger sus extremidades con firmeza y a la vez con suavidad, el no realizar movimientos bruscos, o algo tan simple como avisar de que algo puede llegar a molestar, generará:

-A nivel general, confianza del paciente en el terapeuta.

-A nivel neurofisiólogico: Nos ahorraremos alteraciones inesperadas del tono por una mala toma, o por un movimiento brusco, entre otras muchas cosas que todos conocéis. Pero en otro plano del tratamiento, las movilizaciones suaves permiten a la corteza situarse en todo momento, permitirán al paciente ir delimitando límites y fronteras a su cuerpo para ir recuperando paulatinamente su propiocepción. La suavidad en los movimientos y la firmeza en las tomas son generadoras de seguridad en el paciente «no me voy a caer».

 

Estoy seguro de que me quedan muchas cosas en el tintero, el papel de la vista, del oído, y de todas las entradas sensoriales por las que podemos acceder al paciente y por las que podemos influir para algo tan básico para nosotros como la generación de confianza.
El completar la pedagogía que hagamos con el paciente, con un lenguaje corporal acorde a su situación, un entorno que no sea un ataque estimulativo, y unas tomas que transmitan algo más allá de la dirección de un movimiento…facilitan al paciente el manejo de todo el flujo de información que recibe, dándole una importancia consciente a lo relevante, pero sin dejar de lado que lo que el cerebro decide que sea inconsciente, influirá de igual forma en el comportamiento del paciente(hemisferio derecho).
Todo esto nos permitirá estar más cerca de nuestros pacientes, y conectar con ellos más allá de la simple explicación de la enfermedad.

 

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Saludos a todos, a continuación os encontraréis con una reflexión sobre la plasticidad cerebral, un intento de divulgación de un concepto tan complejo como importante, sobre todo para los que nos dedicamos a la neurorehabilitación, aunque es extrapolable a otros ámbitos profesionales y/o vitales. En esta entrada, a diferencia de otras, voy a saltarme conceptos anatómicos y neurofisiológicos, para ir al concepto en si.

Vamos allá.

Todos, nos dediquemos a la neurorehabilitación o al sexado de pollos, conocemos la imagen de un cerebro, con sus dos hemisferios, su cerebelo, su bulbo raquídeo, bien… todo lo que vemos, conocemos e imaginamos sobre el SNC (sistema nervioso central), no son si no, conjuntos y conjuntos de células que se relacionan entre sí, para obtener algo a cambio.

Células gliales que dan soporte y alimento a las neuronas.Neuronas que sinaptan entre sí para transportar impulsos nerviosos, decidir acciones, producir sustancias determinadas. Células sanguíneas, células del tejido subaracnoideo, etcétera.

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Cada una de estas células, tiene una función determinada, como podemos tener todos dentro de una población. Por lo tanto, podemos comparar a nuestro sistema nervioso central, con una ciudad llena de gente, cada uno con una función determinada dentro de esa sociedad. Y siguiendo con el símil, nosotros como individuos con cerebro, seríamos islas habitadas, que podemos relacionarnos o no, con otras islas.

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Imaginemos islas, separadas en medio del océano. En cada isla viven agrupados miles de personas, en una sola ciudad. (Como las neuronas) Cada persona de esa isla, tiene un cometido en esa sociedad, hay profesores, médicos, panaderos, mecánicos, parados, políticos, policías, bomberos, cocineros, etcétera… y para que la isla sobreviva en el mundo, tienen que hacer bien su labor, sólo así podrán relacionarse con el resto de islas.

Vamos a entrar en supuestos:

¿Qué pasaría si a la isla, llegan extranjeros que siembran la cizaña?

Si la sociedad es expuesta a influencias negativas del exterior, haciendo desconfiar a sus propios habitantes del resto de extranjeros e incluso de sí misma. El propio aspecto de la isla va a cambiar. Se construirían muros y cúpulas para evitar ser vistos y evitar ver lo que hay en el exterior, por el miedo a lo desconocido. Se cerrarían puertos y aeropuertos, reduciendo al mínimo la relación con otras islas.  Incluso, dentro de la isla, las casas estarían aisladas unas de otras, no habría ventanas y cualquier comentario de un habitante podría ser interpretado como un delito por el alcalde, castigando a la población.
Es decir, nuestro cerebro se convertiría en una especie de Corea del Norte, desconfiado, hipocondríaco, con temor a las novedades, e “hipervigilado” como si un “Gran Hermano” paranoico controlase todas las acciones de la ciudad.

Habría menor actividad cortical, incluso pudiendo descender las circunvoluciones, y cualquier estímulo que se saliese de lo normal sería interpretado como DOLOR. (Esto seguramente le suene a más de uno) .

Y todo esto, por un entorno, que ha influenciado negativamente a la población isleña.
Lo que traspasado a nuestra realidad, sería, la influencia de la cultura, de la sociedad y de vivencias propias en nuestra forma de relacionarnos con el mundo, y con nosotros mismos.

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 ¿Qué pasaría si en una isla, se vive un evento especial que hace florecer la motivación y el optimismo en sus habitantes?

Poniéndonos en lo extraordinario, supongamos que a una isla,  aterriza una nave espacial, llenita de extraterrestres en son de paz. La propia fisionomía de la isla cambiaría.
La gente se sentiría optimista, con ganas de conocer más, de llegar más allá (como paso con las culturas europeas en el Renacimiento, los descubrimientos del “nuevo mundo” llevaron asociado una revolución cultural en todo el continente). Se construirían universidades, observatorios, laboratorios, imperaría el progreso en la sociedad, y los cambios estructurales serían palpables en poco tiempo.
Lo mismo que sucede si nos sentimos motivados, o inspirados. Aumento del número de conexiones, los procesos mentales se agilizan, el flujo sanguíneo llega a zonas corticales para nutrir a las neuronas encargadas de los procesos de razonamiento, e incluso puede haber un aumento de las circunvoluciones.

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¿Qué pasaría si en una isla cae un meteorito y destroza la mitad de la isla?

Debido al cataclismo, los primeros días en la isla serían de confusión. El humo no dejaría ver que zonas han quedado indemnes y cuáles devastadas. Muchos habitantes aprovecharían la confusión reinante para saquear la ciudad. Pasados los momentos de caos, se observaría la destrucción causada por el meteorito. Numerosos muertos, y estructuras vitales para la ciudad destruidas: puentes, carreteras, escuelas, aeropuertos…

Pero los habitantes deciden que deben avanzar y reconstruir todo. Pese a la falta de personal cualificado, los que trabajan cerca de ingenieros, ahora deben ejercer como tales, lo mismo con personal sanitario que trabajaba cerca de cirujanos que han desaparecido. Hay que suplir como se pueda a los que ya no están, y las autoridades deciden que los que trabajaban cerca de ellos, o realizaban labores similares deben asumir su responsabilidad.

Por suerte, a la isla llega ayuda de otras islas: Arquitectos, ingenieros, médicos… y  ellos guían a los habitantes en la reconstrucción tras el caos. Bien es cierto, que hay estructuras que no volverán a ser las mismas, porque se han tocado los cimientos, o porque hay enclaves naturales de la isla que ya no existen.

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En este extraño símil podemos observar como se comportaría nuestro cerebro en caso de daño cerebral. Los primeros días, el edema, la reacción inflamatoria, y la toxicidad reinante en el SNC,  producirán sintomatología que el paciente no tendrá a la larga (estado de coma, crisis epilépticas, estupor, parálisis flácida del hemicuerpo afecto…) Las neuronas no dañadas asumirán la función de las que han sido destruidas en su entorno, y la ayuda exterior (tratamientos farmacológicos, fisioterapia, neuropsicología…) guiarán ese proceso de recuperación, para que el SN pueda volver a trabajar de forma eficaz.

Como veis… la isla y sus isleños (el cerebro)  se adaptan a todo, a lo bueno, y a lo malo. Las influencias negativas, pueden llegar a producir cambios en la gente y estructuras de la ciudad, es decir en la corteza.

Lo mismo ocurre con las positivas, pudiendo aumentar el número de conexiones…cuando aprendemos algo nuevo, es lo que sucede.

Y en caso de emergencia, de daño cerebral, la plasticidad, la capacidad de moverse como un todo inteligente, lleno de partes inteligentes… nos da garantías de sobrevivir.
Los profesionales sanitarios que nos encontramos con un SNC devastado, influimos sobremanera en el desarrollo de la plasticidad, pudiendo guiar estupendamente, o llevando al paciente a patrones de movimiento o conducta, que no sean los adecuados y que podríamos haber evitado llegar.

Es curioso como, el sistema nervioso central, sea en muchísimas ocaciones, un fiel reflejo del comportamiento de la sociedad en distintas situaciones, como las plasmadas en esta entrada. Desconozco si nos comportamos así porque somos así, o somos así porque nos comportamos de esa manera. En todo caso, resulta muy apasionante.

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En primer lugar, feliz año 2013 a todos vosotros. Sé que llego muy tarde, pero ha habido demasiados frentes abiertos en los últimos meses, que poco a poco se han ido ganando o perdiendo, y uno se da cuenta de que las buenas costumbres, como el anegar de “neuroparrafadas” la red, se echan de menos.

La entrada expuesta a continuación muestra en la función de los núcleos basales y su importancia clínica.

 

¿Por qué escribir sobre los núcleos de la base?

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La razón de que el tema elegido para la vuelta sea éste, es un paciente, llamémosle Mr. Smith.
Mr Smith, acudió a consulta después de un ACV, con una afectación física leve, no era para nada el típico paciente con hemiparesia izquierda.

Mr Smith, no presentaba alteraciones del tono, ni de la fuerza, ni de los rangos articulares, ni sensibilidad, ni equilibrio… Algo muy particular caracterizaba a Mr Smith: La marcha, o más bien, la ausencia de ella.
El paciente iniciaba la marcha, con pasos muy lentos, pero era incapaz de continuarla, mantenía el equilibrio, incluso monopodal, pero era incapaz de dar tres pasos seguidos, y de aumentar la velocidad de los mismos.

No había nada más, nos pasamos semanas viendo informes,  interacciones de la medicación, valoraciones físicas, visuales, auditivas… y sólo teníamos una pista… los núcleos de la base estaban ligeramente destruidos, y cualquier actividad que implicase necesariamente un plan motor aprendido, o una mínima planificación, a Mr Smith, le resultaba imposible de realizar.

Otra de las señales que nos alertó de que esa zona estaba dañada, fue la mejora del paciente, cuando, después de comentarle la situación al neurólogo, éste le pautó un fármaco antiparkinsoniano, y la sintomatología descrita, remitió parcialmente.

¿Qué hubiera pasado, si hubiéramos seguido con la vía de tratamiento inicial, sin hablar con su familia y con su neurólogo? ¿Qué hubiera pasado si ninguna persona del equipo se diera cuenta del deber investigador que teníamos delante? ¿Qué hubiera pasado, si en lugar de un reto, ubicáramos al paciente, dentro de la categoría de “pacientes fáciles de tratar”, dado que las secuelas post ACV, eran relativamente asumibles para él y su familia…?

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El conocer el funcionamiento de las estructuras y sistemas, nos permite entender mejor qué le ocurre a nuestros pacientes, y por tanto, cómo tratarlos mejor, cómo llegar más lejos.

El lector quizá no entienda el porqué de conocer de forma exhaustiva el funcionamiento del sistema nervioso central puede ayudarle a mejorar el trato a sus pacientes, a fin de cuentas, la mayoría de lectores de este blog se dedican a la terapia manual, o a abordajes no-farmacológicos, en los que el saber que neurotransmisor está implicado en un determinado proceso les trae sin cuidado, en todo caso, de vez en cuando consultamos bibliografía para asegurarnos de que lo qué hacemos, está bien. Nos ceñimos a lo que ven nuestros ojos, cuando lo que percibimos, no es más que la última manifestación de una serie de complejos procesos. Y en muchas ocasiones lo que la ignorancia decide que es la  reacción de X a Y, puede que sea la reacción de X a Z, y a la larga, nuestros pacientes pagarán el plato.

El entender las razones que motivan determinados sucesos a nivel neural, simplificará nuestros tratamientos, nos hará más eficaces, errando menos el tiro, y seguramente, si hilamos tan fino como nos han enseñado a hilar, veremos los resultados de inmediato.

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¿Qué son y dónde están, los núcleos de la base?

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Los núcleos de la base, también conocidos hasta hace unos años como, ganglios basales, son un grupo de núcleos interconectados situados dentro de cada hemisferio cerebral, que participan en funciones motoras y no motoras..

Este grupo de núcleos está formado por:

-Caudado y putamen, que conforman el llamado cuerpo estriado.

-Globo pálido
-Núcleo accumben septi.
-Tubérculo olfatorio.
-Cápsula interna
-Capsula externa

Funcionalmente la sustancia negra y el núcleo subtalámico, forman parte de este conjunto de grupos.

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 ¿Cómo se relacionan con el resto del sistema nervioso?

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Como apreciamos en el gráfico, no tienen acción directa a través de las vías descendentes al tronco cerebral y a la médula espinal.

Para explicar las conexiones funcionales de los núcleos de la base a nivel funcional, 

pondremos de ejemplo una acción, por ejemplo, una patada a un balón:

En la corteza motora se decide darle una patada a un balón, está orden baja hasta el caudado y el putamen y de ahí fulminante como una centella se dirigen al globo pálido, que da el “OK”, para que vuelva a subir a la corteza motora, cambiando de carril, y enfilando por una vía descendente cortical hacia el asta anterior de la médula espinal, y por último al destino final, la acción.

Como podéis apreciar, no existe una acción directa a través de las vías descendentes, todo lo que pasa por los núcleos, vuelve hacia arriba. Formando como una especie de vía “córtico-cortical”

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Funciones de los núcleos de la base.

            Los núcleos de la base se hallan unidos entre sí y conectados con muchas regiones diferentes del sistema nervioso.

La actividad de los núcleos de la base se inicia a partir de la información recibida de las áreas premotoras y suplementarias de la corteza motora, sensitiva, tálamo y tronco cerebral. Mediando dichos procesos neurotransmisores como el glutamato, la dopamina, la serotonina, ácido gammaaminobutirínico (GABA), sustancia P, acetilcolina… de radical importancia en toda esta serie de procesos.

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La eferencia a partir de los núcleos basales, se canaliza a través del globo pálido, que influye sobre las actividades de las áreas motoras de la corteza cerebral o de otros centros motores del tronco cerebral (pares craneales, recordemos que no hay acción directa sobre vías descendentes)

Función motora:

-Controlan los movimiento musculares al influir en la corteza cerebral.

-Ayudan a la regulación del movimiento voluntario, y en el aprendizaje de habilidades motrices (labor que comparten con el cerebelo)

-Planificación de movimientos. De ahí, que la orden vaya de la corteza motora a los núcleos y vuelva a subir a ella.

-Ejecución automática de un plan motor aprendido ( La marcha)

-Control de la información sensorial para el control del movimiento voluntario.

Los movimientos voluntarios antes de iniciarse o finalizarse van a necesitar el consentimiento de toda una cascada de complejos procesos químicos que estarán regulados por estos núcleos.

Función cognoscitiva:

Participan en la recuperación de la información episódica y semántica, para la memoria explícita y labores implícitas que requieren el inicio o la modificación de programas motores cerebrales.

Función emoción y motivación:

El asa límbica tiene un papel importante en procesos emocionales y motivacionales.

 ¿Vale, y de qué me sirve todo esto a mi?

Los pacientes con problemas en estos núcleos (independientemente de la causa) tienen un problema QUÍMICO y no sináptico. Es por ello, que la terapia manual que hagamos con el paciente no va a tener un resultado acorde a las expectativas, de ahí que sea necesario un tratamiento farmacológico adecuado.

Por eso Mr. Smith, no mejoró en las primeras sesiones, por eso hasta que no se supo a ciencia cierta que lo que estaba dañado eran los núcleos,  sólo se dieron palos de ciego.

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Una afectación de estos núcleos puede producir:

-Trastornos hipercinéticos: Corea de Huntington (maligna) ; Corea de Sydenhan (reversible) ; Atetosis ; Balismo; Distonía; Trastornos de tic (Síndrome de Tourette)

-Trastornos hipocinéticos: Parkinsonismo.

En el caso de Mr Smith, la lesión produjo un trastorno hipocinético,  y una incapacidad para la planificación de tareas motrices de complejidad media.

Como siempre, si habéis llegado hasta el final sin haberos dormido, y en el mismo día. Sólo tengo que daros las gracias, y que os espero en próximas entradas… esta vez intentaré que no sean tan espaciadas en el tiempo.

Volvemos a las andadas, está vez con un par de entradas de contenido eminentemente práctico. Quedan atrás los post de neurofisiología que sólo los valientes se animaban a leer hasta el final, las entradas donde la lista de zonas del cerebro podrían hacerse leer a gente con insomnio.

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Esta vez, os escribo sobre un músculo que se suele tratar frecuentemente en pacientes con hemiparesia que acuden a terapia caminando, o que empiezan a caminar. A continuación, podréis leer un breve recuerdo anatómico del dorsal ancho, sus funciones, su importancia, y lo que le sucede a un paciente neurológico adulto con el dorsal.

El dorsal ancho es el músculo más fuerte y más grande de todo el tronco, de ahí la gran importancia que cobra en el proceso de recuperación del paciente neurológico adulto..

Breve recuerdo anatomo-fisiológico del dorsal ancho.

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El músculo dorsal ancho se origina en las apófisis espinosas de las últimas seis vértebras dorsales, las tres o cuatro últimas costillas, y a lo largo de la fascia dorso-lumbar desde las vertebras lumbares y sacras, y tercio posterior del labio externo de la cresta ilíaca.

Una porción se origina en el ángulo inferior de la escápula. Y se inserta en el surco intertubercular del húmero.

Este músculo es inervado por el nervio del dorsal ancho (nervios espinales C6-C8) o nervio toracodorsal, procedente de la rama posterior del plexo braquial.

El nervio toracodorsal inerva incluso a las proyecciones variantes del dorsal ancho, aunque no es infrecuente que otros nervios cercanos del área, incluyendo el nervio pectoral, envíen prolongaciones nerviosas al dorsal ancho.

La irrigación sanguínea es producida por la arteria escapular dorsal, rama de la arteria subclavia; y de la arteria subescapular, rama de la arteria axilar.

Funciones:

Origen fijo: Rotación interna, aducción y extensión del hombro.

Desciende la cintura escapular, y colabora en la flexión lateral del tronco.

Inserción fija:
Inclinación de la pelvis hacia delante y hacia fuera.

Bilateralmente: Colabora en la extensión vertebral

Músculo accesorio de la respiración, actúa en la espiración
se pone de manifiesto en las espiraciones fuertes y bruscas; como por ejemplo en la tos.

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(Vista lateral de un dorsal ancho hipertrofiado, ¿le compensará estár así? )

 

 

 

 

Importancia del dorsal ancho en la deambulación:

Músculo básico en la deambulación, en primer lugar por su papel como extensor del raquis, uno de los responsables (no voy a poner pesado con toda la musculatura responsable de la extensión) de la capacidad de caminar erguido del ser humano.
El dorsal ancho, ejerce como “conector” de la cintura pélvica y la escapular, siendo uno de los protagonistas de la disociación de cinturas que observamos en la marcha.

Por un lado, el dorsal ancho colabora en la disociación de cinturas, necesaria para una marcha económica, funcional y efectiva para el ser humano, y por otro lado trabaja como una faja (más bien como parte de una faja) que sostiene el tronco mientras caminamos, impidiendo que éste colapse.

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Su trabajo como faja es palpable en la fase de apoyo, donde el dorsal ancho del lado que apoya, trabaja en excéntrico, permitiendo que el tronco se mantenga erguido y con el centro de gravedad bien situado, mientras el lado contralateral realiza la fase de oscilación.

Para la realización de estas actividades, el músculo debe encontrarse en unas condiciones tisulares óptimas, y ahí es donde nos vamos a encontrar con el problema en los pacientes neurológicos.

Dorsal ancho en el paciente neurológico adulto, hemiparesia.

Para que resulte más práctico, vamos a describir el caso de un paciente adulto con una hemiparesia izquierda, comentando solamente aquellos aspectos importantes para entender el porqué del problema y su futuro abordaje.

 

(El lector apreciará que directamente voy al comportamiento del dorsal ancho en la deambulación, omitiendo otras tareas que pueda hacer el paciente, tales como la sedestación activa, los alcances, o los traslados de peso en sedestación. A mi juicio, el ejemplo más visual es éste.)

Observamos su patrón de marcha, su pierna derecha no realiza un buen apoyo, el glúteo medio parece no trabajar, no hay movimiento selectivo de rodilla, y el talón se queda siempre a unos pocos centímetros del suelo. No existe atisbo de disociación de cinturas, el paciente camina en bloque, su raquis no sufre el más mínimo movimiento, y la mirada permanece fijada. Si el paciente utiliza bastón, el acortamiendo del lado afecto será mucho más pronunciado.

Observamos también, como el tono en su brazo sube cada vez que:

-Tiene que apoyarse en su lado derecho, y la falta de equilibrio, genera nerviosismo en el paciente, lo que aumenta el tono en todo el hemicuerpo afecto.

-Tiene que elevar su pie derecho para poder dar el paso, y ante la falta de capacidad motriz de MMII afecto, el paciente se ve obligado a acortar su tronco, para poder así efectuar el paso. El acortamiento del hemicuerpo afecto, lleva al acortamiento del dorsal, y a la larga, nos encontramos con un dorsal acortado,  con unas condiciones tróficas mejorables…
Recordemos que el dorsal ancho se inserta en el húmero, colaborando en la  rotación interna y aducción del hombro, y por tanto, el aumento de tensión por el acortamiento, provoca que la sinergia flexora del miembro superior afecto aumente durante la marcha.

Más o menos, nos hacemos una ligera idea de lo qué sucede:

 

El dorsal ancho del paciente se acorta por la compensación que hace al caminar, y esto a su vez influye en la sinergia flexora del brazo que aparece en la deambulación…  entonces, si enseñamos al dorsal ancho del paciente a trabajar en excéntrico…podremos mejorar algo el comportamiento de su brazo durante la marcha, y algo más…

 

Beneficios de un dorsal ancho que recupera su contracción excéntrica.

 

-Mayor disociación de cinturas. Cómo repito hasta la saciedad en este blog, un paciente con movimiento, es un paciente más seguro.
El dorsal ancho con actividad normalizada, es un músculo que se ajustará a la postura, y se adaptará a la situación. En cambio, un dorsal ancho acortado, incapaz de estirarse y de reaccionar, aumenta susceptiblemente el riesgo de caída del paciente.

-Incremento de la seguridad del paciente al caminar. Un paciente más tranquilo, sin aumentos de tono causados por la ansiedad y el estrés.

-Mejora en la capacidad respiratoria del paciente: Al eliminar la tensión del tórax, hay menos restricción de la movilidad de la caja torácica.

-Aumento en la extensión del tronco: Una gran noticia para el sistema vestibular, y el sistema reticular.

A nivel central, se produce una mayor activación, que se traduce en un paciente más alerta. (Ojo, si hay activación, pero el tratamiento del dorsal ancho no es la panacea…¡ojalá!) Recordemos que el dorsal ancho se origina a nivel de las espinosas, su papel como extensor de tronco es importante, para grandes movimientos. Pero para el mantenimiento continuado de la extensión, los multífidos, trabajan, más, trabajan mejor, y requieren menos energía porque se turnan en sus tareas.

-Liberación de la articulación glenohumeral y escápulo-torácica. El descenso de la cabeza humeral disminuye, facilitando la movilidad del hombro. Mejora de la neurodinámica braquial.

-A nivel cervical, si desaparece la tracción que ejercía el dorsal acortado, el paciente no tiene tanta necesidad de realizar una inclinación cervical del lado menos afecto, para mantener la horizontalidad de la mirada.

En la siguiente entrada, abordaje terapéutico del dorsal ancho acortado, en imágenes.

 

 

 

Tras un largo parón veraniego, en el que me tomé la licencia de prolongar mis vacaciones del mundo blog, así como de mi cuenta en twitter, para dedicarme a otros menesteres, como viajar, aprender a hacer surf, y  ver y/o críticar a esa maravillosa teleserie llamada Frágiles, a.k.a #frágiles #tróspido.

Vuelvo con una entrada que sirve como complemento a las entradas dedicadas a la heminegligencia. No engañaré al lector, es una entrada con poco contenido práctico en lo que se refiere a la terapia, pero interesante (bajo mi criterio) en lo que se refiere a los conocimientos que alguien que se dedique a la neurorrehabilitación debe tener para entender el porqué de muchas de las afecciones que le ocurren a nuestros pacientes.

Os presento al lóbulo parietal (en verde)

El coloreado en verde.

La corteza cerebral humana tiene un grosor entre 1,5 y 4 mm, una superficie de unos 0,2 metros cuadrados, conteniendo alrededor de 10 mil millones de neuronas.

El lóbulo parietal ocupa la región superolateral y medial del hemisferio cerebral, a grandes rasgos sus funciones principales y áreas corticales son:

Área somestésica o somatosensitiva primaria (S1)

Localizada en: Áreas 3,2 y 1 de Brodmann.

La mitad contralateral de la superficie corporal se mapea somatotópicamente en la región S1 de cada hemisferio, estamos hablando ni más ni menos, que del “Homúnculo sensitivo”. El tamaño del área cortical asociada a cada parte del cuerpo es directamente proporcional al número de receptores sensitivos presentes en dicha región.  Su representación somatotrópica es especialmente significativa en boca y manos, ya que el control motor de estas partes del cuerpo requiere de una importante información sensorial.

La corteza somatosensitiva primaria, es un área de gran capacidad plástica, es decir, el uso favorece la expansión de la representación del área del cuerpo que ejercitemos.

Aferencias:

-Núcleos ventrales posterolateral y posteromedial del tálamo (información estereoceptiva, como dolor, temperatura, y tacto. Así como, propioceptiva.)
-Corteza motora adyacente.
-S1 contralateral a través del cuerpo calloso.

-La parte anterior de la circunvolución recibe un gran número de fibras aferentes desde los haces musculares, órganos tendinosos y receptores articulares. Esta información sensitiva se analiza en las columnas verticales de la corteza sensitiva , desde donde se dirige hacia delante, en dirección a la corteza motora primaria, donde tiene una gran influencia en le control de la actividad músculo esquelética.

Eferencias:

-Corteza motora.
-S1 contralateral a través del cuerpo calloso.
-Corteza de asociación somatosensorial en la corteza parietal posterior.
-Núcleos ventrales posteriores del tálamo.

Aunque la mayoría de las sensaciones alcanzan la corteza desde el lado contralteral del cuerpo, parte de la región oral se dirige al mismo lado, y las de la faringe, laringe y periné van a ambos lados.

Área somestésica o somatonsensitiva secundaria (S2)

Localización : Zona caudal del la circunvolución poscentral.

La representación del cuerpo en esta área es bilateral, con predominancia contralateral y es inversa a la de S1, de forma que las dos áreas de la cara son adyacentes entre sí.

Área de integración muy importante, recibe información somática, visual, auditiva y vestibular que contribuye a formar nuestra representación interna en el esquema corporal.
Los pacientes con lesiones en ésta área tienen problemas orientación espacial, el paciente ve y siente el movimiento, pero como las informaciones no se integran bien a causa de la lesión, éstos presentarán una relación alterada con el espacio que les rodea, ya que para orientarnos en el espacio, es necesario que todas las informaciones se integren correctamente.

A su vez, ésta área está implicada en nuestra imagen corporal (aspectos emocionales distintos al del esquema corporal),  y esta implicada en la dirigir la atención de un objeto a otro en el campo visual.
Estudios recientes, parecen indicar la implicación de esta zona en la percepción consciente a estímulos dolorosos.

Conexiones eferentes:

-Conexiones ipsilaterales y contralateraes con S1
-Núcleos ventrales posteromedial y centrolateral del tálamo.

Área de asociación somestésica.

Localizada en las áreas 5 y 7 de Brodmann.

Su principal función es recibir e integrar las diferentes modalidades sensitivas, lo que permite reconocer la forma, el tamaño y la textura de los objetos por contacto. Su lesión produce esteroagnosia. Esta corteza es más integradora. Tiene relación con la memoria cinestésica (memoria del movimiento).

Aferencias:
-Áreas somatosensitivas primarias
-Conexiones recíprocas con diferentes núcleos del tálamo.

Eferencias:

-Conexiones con otras áreas sensitivas de la corteza.

 

 

Cabeza en: Lippert Herbert. Anatomía con orientación clínica. 4º edición. Madrid. Marbán libros.2010. p543-662

Aportaciones a la neuroanatomía humana; En: Cano de la Cuerda. Collado Vázquez. Neurorrehabilitación. 1º edición. Madrid.  Editorial Médica Panamericana. 2012 p 1-13.

Estructura y localización funcional de la corteza cerebral. En: Snell. Neuroanatomiía Clínica. 7º edición. Barcelona. Wolters Kluwer, Lippincot Williams & Wilkins. P284-303

Apuntes cursos diversos.

Imágenes obtenidas en google imágenes y en http://www.sciencephoto.com/

Saludos a todos

Estreno hoy este blog, para exponer temas de interés para profesionales dedicados a la neurorehabilitación, reflexiones, comentarios de artículos, anécdotas, informaciones de cursos, etc.
Llevo desde los 16 años escribiendo en blogs, pero éste es mi primer blog en el ámbito profesional. He decidido realizarlo para poner mi granito de arena en esta nueva “conciencia global” poniendo a disposición de todo aquel que quiera mis pocos conocimientos sobre la fisioterapia neurológica, esperando que sean lo más útiles posibles al lector.

Feliz 2012 a todos, nos vemos por aquí.

Óscar