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¡Saludos a todos!

Me animo a escribir de nuevo después de ir acumulando historias que he tenido la suerte de vivir con pacientes cercanos. Hoy, la reflexión se centrará en el sentimiento de utilidad que tienen nuestros pacientes, con base en algo vivido en el último año.

El sentimiento de utilidad, de servir para algo, de resultar provechoso para los que te rodean y para la sociedad, es un componente fundamental de la dignidad de la persona. El tener un fin en la vida, un motor o propósito, es lo que empuja a los seres vivos a realizar acciones, a moverse. La función es la causa primaria del movimiento, y la capacidad de poder hacer algo para uno mismo y para su entorno es parte indisoluble de la dignidad personal —al menos para mí.
Un guiño a los freaks. La dignidad por el señor Van Houten.

Bien, ¿y con nuestros pacientes?
En muchas ocasiones, en el caso de un paciente neurológico adulto, los profesionales nos afanamos en que realicen funciones en la sala o en el domicilio, y vemos que, pese a que las realiza correctamente y que mejora, el paciente sigue careciendo de la motivación necesaria. Lo que debería ser un éxito para todos, no es un éxito para nadie; algo falla.
En ocasiones, permitir al paciente que tenga la oportunidad de hacer algo que en su vida previa a la lesión le hacía sentirse «importante» o útil puede ser crucial para ese sentimiento de utilidad. Emplear tiempo en que el paciente nos hable de algo que le apasiona, o nos enseñe alguna de sus aficiones, tendrá efectos en la química cerebral, en la relación terapeútica y en la motivación del paciente.

Ahora os voy a contar la historia que me inspiró a escribir, el porqué real de esta entrada:
(Por razones lógicas el nombre y datos del paciente no son reales. La historia si.)

Juan es un amante de la música, un melómano empedernido que ha tenido la suerte de asistir a grandes conciertos y de acumular discos desde que tenía 18 años hasta sus 66. Antes de la lesión, Juan tenía la oportunidad de salir a comprar discos por sí mismo, de ir a conciertos y, sobre todo, de escuchar lo que quería y cuando quería; disfrutaba de su afición y cuando sus hijos o nietos le preguntaban (pocas veces) disfrutaba hablándoles de la Motown o de los orígenes del rock.
Desde que la lesión tomó protagonismo, su afición tuvo que ser relegada a un segundo plano.
El tratamiento de recuperación comenzó, y comenzó bien. Las sesiones iban teniendo efecto y los objetivos planteados desde un primer momento se estaban cumpliendo, pero en ningún momento parecía satisfecho del todo. No os negaré que la frustración llegó a mí e hizo que me replantease mil veces todo lo que estaba haciendo, si se me estaba escapando algo. Y sí, se me había escapado algo.
En la recepción del centro siempre hay música sonando, y ese día —por razones que todavía desconozco— sonaba Let’s get it on de Marvin Gaye. La cara de Juan al entrar en sala era otra. Sonreía y se pasó la hora hablandome de soul, de la Motown y de los conciertos a los que había tenido la oportunidad de asistir. Esa sesión no fue de las más físicas o cansadas, pero quizá sí fue de las más instructivas para mí, por dos razones. La primera: la musical. Tuve la suerte de recibir una auténtica masterclass. Y la segunda fue que por fin lo vi sentirse contento, alegre y, sobre todo, útil. Su expresión mientras me explicaba diferencias de géneros musicales y diferencias de los orígenes de los distintos estilos era la de alguien apasionado.  Como ya dije antes, el tratamiento de terapia fue mucho más leve en lo que a intesidad y tiempo se refiere, si lo comparamos con el resto que había recibido hasta la fecha, pero el paciente salió mucho mejor.

La motivación encarnada en forma de torrentes de serotonina y dopamina inundaba sus redes neuronales.
Tiempo después, confesó que gracias a eso se había sentido importante de nuevo, se había sentido útil. Gracias a esa charla, conseguimos un aumento de la motivación del paciente, una mejora de su estado anímico, una mejor relación paciente-terapeuta y, sobre todo, la sensación de utilidad por encima de la lesión.

La traducción terapeútica de todo esto es simple: Un aumento de la motivación, una estimulación de toda la química cerebral, una mejora de la relación terapeútica con el paciente y un camino ameno y digno para conseguir los objetivos planteados.
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Saludos a todos. Han pasado ya unos meses desde que un servidor se metiera de lleno en el mundo de la neurodinámica y su integración en la neurorrehabilitación. Algo en mi modo de ver la lesión en el paciente ha cambiado de forma drástica; la evidencia clínica y las experiencias con mis pacientes me han hecho recapacitar. Y mucho.
El motivo de esta entrada es plasmar y compartir con vosotros mis pensamientos y argumentaciones a lo largo de las últimas semanas.

Podríamos definir al movimiento como un nexo común entre los seres vivos del planeta. Si bien es cierto que no todos los seres vivos se desplazan (nadie en su sano juicio ha visto caminar a un roble, ni a una maceta de geranios), sí que todos experimentan el movimiento, bien sea a nivel interno, como en el caso de los vegetales para transportar fluidos a través de ellos, o como en el caso de los humanos a nivel interno y externo, para poder interactuar con la realidad.
Por tanto, en condiciones no patológicas, los seres vivos experimentan el movimiento de una forma u otra, para poder alimentarse, relacionarse, reproducirse… En definitiva, para poder sobrevivir.
Esta premisa me ha llevado a preguntarme:

¿Es similar la forma de experimentar la lesión en todos los seres vivos?

¿Sería extrapolable la forma de experimentar la lesión a grupos de seres, como por ejemplo, a una sociedad?

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A continuación, se expondrá la respuesta ante una lesión de tres entes distintos y bien definidos:

1. Una neurona ante una lesión hipóxica (déficit de oxígeno proveniente de la sangre).
2. Un ser humano adulto con un nivel elevado de estrés.
3. Un grupo social, por ejemplo el comportamiento de una familia ante la muerte de un familiar.

1. La neurona, como toda célula, tiene un objetivo final: la supervivencia. Cuando se ve privada de su sustento principal (el oxígeno que transporta nuestra sangre), la célula, en primer lugar, ralentizará sus procesos para que el gasto energético sea mucho menor y las reacciones químicas en su interior irán disminuyendo paulatinamente. El tamaño se irá reduciendo poco a poco para ahorrar esa energía, para protegerse y acumular a la espera de una solución al problema. Cuando la supervivencia sea imposible, la célula morirá dejando en el cerebro un tejido arrugado y encogido que ha luchado hasta el último momento por la supervivencia.

Blood-brain barrier breakdown

2. En el caso de un ser humano adulto estresado. Pensemos en cualquiera de nosotros, sometidos a mucha presión bien sea por el trabajo, la familia, la pareja o porque nuestro equipo de fútbol lo único que hace es generarnos problemas.
A todos nos viene a la cabeza la postura y el comportamiento de alguien en esa situación límite. Una persona con mucha sobrecarga en la musculatura cervical y periescapular (me duele la espalda, me van todos los problemas a los hombros) una postura encogida, malas digestiones, respiración muy costal, insomnio, irritabilidad y un estado constante de alerta que acaba consumiendo al individuo.
Por un lado, el sistema nervioso simpático (el Vin Diesel del sistema nervioso, encargado de trabajar en situaciones de alarma) se activará. A mayor actividad del sistema nervioso simpático, más gasto energético. Y sobre todo, más posiciones de protección ante futuras amenazas, la tensión en el nervio espinal aumenta y nuestros trapecios y esternocleidomastoideos se cargan, la demanda de oxígeno aumenta, lo que conlleva un aumento de la frecuencia respiratoria que producirá por eficiencia energética una respiración más costal en la que no absorbemos tanto oxígeno como debemos.
La mente percibe el entorno como algo peligroso y la corteza cerebral experimentará cambios para asumir esos peligros, pudiendo llegar a entender estímulos que en una situación normal serían inocuos, como peligrosos y dañinos, lo que nos llevaría a más tensión. Visualicemos la posición fetal, ¿acaso hay algo que muestre mejor la protección ante las amenazas?.
En definitiva, la pescadilla que se muerde la cola y otro patrón que se repite. El déficit de movimiento y la protección en acortamiento para prevenir futuros daños y preservar la energía.

Businesswoman with stacks of folders

3. Ampliando la visión, pasemos ahora a imaginarnos a una familia que se expone a una situación de duelo reciente. Tengamos en cuenta que los familiares se encontrarán con un estado de estrés muy elevado (descripción del caso anterior).
¿Cuál será la respuesta del conjunto de personas ante el problema?
Puede que en este caso, además de los factores biológicos y psicológicos, los factores culturales y religiosos tengan mucho que decir. Servidor no se considera experto en nada, y mucho menos en campos tan vastos como esos (cosa de antropólogos), pero todos tenemos en cuenta la imagen típica en una situación así. Los seres queridos se reúnen para mostrarse cariño, para abrazarse, para llorar. A los tanatorios llegan familiares, amigos cercanos y lejanos (subrayo que la cultura tiene mucho peso en esta descripción). A modo de reflexión, como escribí al principio de la entrada, se puede entender que el apoyo y la reunión de gente en estas situaciones sea una forma de protección también y a la vez de repartir la carga para que el trabajo sea mucho más llevadero. De esto deducimos que el patrón de los casos anteriores se puede repetir aquí a grandes rasgos.

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Puede que el comportamiento de seres microscópicos no diste mucho del comportamiento de grupos de individuos, a fin de cuentas, el objetivo de los entes es la supervivencia y por tanto la respuesta de protección ante el daño puede ser similar: ahorrar energía y evitar nuevos daños.
Esta ha sido mi reflexión estas semanas. Quizá, la amplitud de miras en ciertos aspectos y el no olvidarnos de que existen ciertos patrones en la naturaleza que se repiten nos ayuden a entender mejor la enfermedad y a nuestros pacientes.

 

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Saludos a todos. Hoy toca una de reflexión hablando del paciente neurológico en general. Esta entrada es un pequeño diálogo interior, que he querido plasmar aquí.
¿Cuántas veces nos hemos preguntado qué distingue a un terapeuta, fisioterapeuta o doctor de otro, cuando en teoría las habilidades aprendidas son las mismas? Incluso algunos grandes académicos, con grandes conocimientos teóricos y prácticos, no consiguen empatizar con el paciente, y este acaba prefiriendo a alguien con mucha menos experiencia reconocida, pero con quien, simplemente, conecta.

Considero un «arte» el buen manejo de las relaciones sociales y, sobre todo en el ámbito sanitario, el «arte» de saber qué decir, qué hacer y cómo actuar con el paciente. Haciendo especial hincapié en el caso de la neurología, donde nos encontramos con un paciente que se encuentra ante un proceso que ha significado un antes y un después en su vida, y cuya vulnerabilidad es total.

 

¿Qué ocurre en el sistema nervioso del paciente ante la presencia de un terapeuta?

 

El ser humano puede reaccionar de varias formas ante el cambio y la novedad; puede mostrarse curioso o puede mostrarse receloso y desconfiar. Su cerebro evaluará la situación y decidirá cuál es la respuesta más efectiva ante la novedad.
En el caso de un paciente con una afectación en el sistema nervioso, la situación se vuelve más compleja, dado que existirán estructuras dañadas y la percepción de la realidad puede verse alterada.
La evaluación de la situación para el paciente se volverá más complicada, puede que en muchos casos resulte como si a un alumno de la ESO le planteamos un examen de 2º de Ingeniería Industrial. Puede que entienda que le estén planteando algo, puede que entienda palabras, pero en el cómputo global, lo más práctico para su sistema nervioso es optar por recelar de algo que no entiende al 100 %.
Sin profundizar en aspectos neurofisiológicos y neuropsicológicos, nos encontramos con un sistema nervioso dañado, con una vulnerabilidad emocional importante y con mucha incertidumbre ante lo desconocida que le resulta al paciente la novedad de la terapia, el que le puedan hacer daño, el que pueda repetirse el incidente, etcétera. Miedo.

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¿Qué puede hacer el profesional sanitario para abordar esta incertidumbre?  Pequeñas ideas para calmar al paciente, pequeñas ideas para conectar.

Cuando escribo o hablo sobre la forma de conectar con el paciente, hablo de empatía y cercanía, de comprensión y sobre todo de generar confianza. Confianza del paciente en el profesional, en la persona en manos de la cual pone su recuperación.
Como todos sabéis, cada hemisferio cerebral tiene unas funciones determinadas, pero hay dos bien marcadas que se complementan mutuamente.
El hemisferio izquierdo es el hemisferio de la comprensión oral y escrita, de la razón, de la planificación, de la lógica y del razonamiento, del evaluar posibilidades constantemente comparando el pasado con el presente para planificar lo que ocurrirá en el futuro.
El hemisferio izquierdo lo relacionamos con el procesamiento consciente.

 

El hemisferio derecho es para mí, en numerosas ocasiones, el gran olvidado. Se sirve de imágenes para relacionarse con la realidad, concibe las situaciones y las estrategias del pensamiento de una forma total. Integra varios tipos de información (sonidos, imágenes, olores, sensaciones) y los transmite como un todo.
El hemisferio derecho está considerado, de cualquier modo, como el receptor e identificador de la orientación espacial; el responsable de nuestra percepción del mundo en términos de color, forma y lugar. Y está relacionado con el procesamiento inconsciente.

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Como profesionales nos enseñan a explicar con palabras lo que vamos a hacer, sabemos adaptarnos al interlocutor y dejarnos de tecnicismos para acercar el proceso terapéutico al paciente y a su familia. ¿Puede que nos estemos quedando cortos? ¿Puede que necesitemos hacer algo más que explicar para que el paciente confíe en nosotros, para que la confianza se establezca en la relación?
Quizás en muchas ocasiones no le prestamos demasiada atención al resto de estímulos que puede percibir el paciente de su entorno, estímulos no verbales que se procesarán en su hemisferio derecho, que quedarán ahí y que pueden influir, para bien o para mal, en la respuesta al cambio que tendrá el paciente.

 

La influencia del entorno.

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Los que realizamos la terapia en consulta o sala de fisioterapia, muchas veces nos olvidamos que el desorden o que una cantidad excesiva de objetos en la sala pueden suponer un auténtico «infierno perceptivo» para el paciente.
En ocasiones suponemos que como la percepción del mundo del paciente es limitada por el daño (¿en base a qué suponemos eso?) el hecho de que en el lugar de terapia haya pelotas de distintos colores, estanterías, gente, ruido y demás, no es relevante y que el paciente «no se va a dar cuenta» o «le puede sentar bien».
Si el entorno tiene los estímulos suficientes, no saturaremos la atención del paciente y el «cansancio mental» que pueda generarse a lo largo de la sesión podrá disminuir.
A fin de cuentas un cerebro lesionado, no deja de ser un potente generador de estrés por múltiples razones y si desde fuera sumamos más estrés al ya existente. Mal vamos.

 

 

Nuestro lenguaje corporal.

La corteza cerebral es plástica y se adecua a las circunstancias en una labor constante por hacerlo lo mejor posible, por adaptarse. Si el paciente percibe un tono de voz amable y  bajo, que invita a la calma, si observa que le miramos a los ojos, que sonreímos y que realmente estamos involucrados en su recuperación, su cerebro dirá: «De acuerdo, estoy en buenas manos, vamos a trabajar».
En cambio, si lo que aprecia en nosotros es duda, desdén, o que no tenemos toda la atención puesta en lo que estamos haciendo, y que durante el tratamiento estamos hablando con otros pacientes o con otros compañeros, etc., su cerebro puede optar por: «Esto no es bueno para mí ni para mi futuro». Aparecerá la desconfianza y nos costará mucho más obtener resultados.
Por otro lado, nuestra posición al referirnos al paciente.  Eliminar barreras como las mesas para hablar con él, situarnos a su altura… vamos, que no voy a decir nada nuevo.

 

La forma de tocar al paciente.

Puede que muchos consideren este aspecto irrelevante, en cierto modo mientras las manos estén donde tienen que estar, la toma sea la correcta y la facilitación esté funcionando como esperábamos, aparentemente nada tiene porque estar mal y desde luego si hay algo que está mal, no son nuestras manos. (¿O si?)
Os propongo un ejemplo, imaginad que sois víctimas de un secuestro y os mueven con brusquedad para que os introduzcáis dentro de un coche. La función del secuestrador era introduciros en el coche lo más rápido posible, y sí, lo ha conseguido. Puede que si el secuestrador hubiera realizado su acción con las manos en la misma posición, y la misma intensidad en los movimientos pero sin violencia, su cometido no hubiera salido tan bien como en la situación anterior.  Un ejemplo de cómo la intencionalidad en el movimiento de las manos del terapeuta (y en el terapeuta) es más importante de lo que parece a priori.
En el caso de un paciente neurológico, el coger sus extremidades con firmeza y a la vez con suavidad, el no realizar movimientos bruscos, o algo tan simple como avisar de que algo puede llegar a molestar, generará:

-A nivel general, confianza del paciente en el terapeuta.

-A nivel neurofisiólogico: Nos ahorraremos alteraciones inesperadas del tono por una mala toma, o por un movimiento brusco, entre otras muchas cosas que todos conocéis. Pero en otro plano del tratamiento, las movilizaciones suaves permiten a la corteza situarse en todo momento, permitirán al paciente ir delimitando límites y fronteras a su cuerpo para ir recuperando paulatinamente su propiocepción. La suavidad en los movimientos y la firmeza en las tomas son generadoras de seguridad en el paciente «no me voy a caer».

 

Estoy seguro de que me quedan muchas cosas en el tintero, el papel de la vista, del oído, y de todas las entradas sensoriales por las que podemos acceder al paciente y por las que podemos influir para algo tan básico para nosotros como la generación de confianza.
El completar la pedagogía que hagamos con el paciente, con un lenguaje corporal acorde a su situación, un entorno que no sea un ataque estimulativo, y unas tomas que transmitan algo más allá de la dirección de un movimiento…facilitan al paciente el manejo de todo el flujo de información que recibe, dándole una importancia consciente a lo relevante, pero sin dejar de lado que lo que el cerebro decide que sea inconsciente, influirá de igual forma en el comportamiento del paciente(hemisferio derecho).
Todo esto nos permitirá estar más cerca de nuestros pacientes, y conectar con ellos más allá de la simple explicación de la enfermedad.

 

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Saludos a todos de nuevo. Han pasado casi tres meses desde la última entrada, tres meses donde un servidor se ha metido de lleno a leer, probar, razonar y jugar” con la movilización neurodinámica, entendida dentro de “INN” y, a fin de cuentas, entendiendo la problemática del paciente desde la biomecánica, neurofisiología, razonamiento clínico y mucho, mucho sentido común.
No voy a explayarme con las explicaciones sobre esta forma de entender la neurorrehabilitación, en el blog de David Aso, y en el propio blog de INN, podréis encontrar magníficas explicaciones y toda la información necesaria para haceros una idea acerca de todo esto.
Muchos de nuestros pacientes se quejan. La queja es inherente a gran parte de ellos, el llanto, la incomodidad manifiesta durante las sesiones, una ansiedad que permanece en el tiempo…
No sé vosotros pero, alguna vez que otra, ante la falta de resultados intentando calmar al paciente, o intentando que racionalizara la situación y que se calmase, lo único que conseguí fue un aumento de las quejas por su parte y frustración, mucha frustración… “Me está tomando el pelo”, “no quiere tratarse aquí”, “no hay feeling, es mejor que cambie de terapeuta”… ¿Os suena?.

Suerte que uno comete errores para poder aprender de ellos, y suerte que uno se encuentra con grandes profesionales de los que aprender y que diciéndote algo tan sencillo como “¿Y si la culpa es tuya porque no entiendes su problema?” te rompen los esquemas y, de repente, todo empieza a cobrar otro significado.

Cómo dice el gran Sheldon Cooper, “Pongámonos el casco de pensar”, y con razonamiento clínico, sentido común y un poco de neurofisiología del sistema nervioso, intentemos darle la vuelta a la tortilla, pasando del “no puedo con este paciente” a todo lo contrario.

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Una pequeña introducción a un caso ficticio. El caso de Juan.

Pensemos en un paciente adulto: Juan, varón con una hemiparesia derecha a causa de un hematoma intraparenquimatoso.
Juan era un activo trabajador y en sus ratos libres se dedicaba a ir a correr, incluso de vez en cuando participaba en alguna carrera popular. Dada su situación actual, Juan presenta un deficitario control de tronco, es incapaz de caminar sin ayuda, y todo su entorno vital y social ha cambiado de forma brusca.
De repente, el padre de familia, el trabajador activo y deportista, es dependiente, apenas puede realizar actividades básicas por sí solo… Sumémosle a esto que hay una afasia motora y que Juan no puede comunicarse como le gustaría,.Por el momento sólo puede pronunciar sílabas separadas.
El estrés en todo su entorno ha aumentado, su familia ha tenido que adecuarse a sus nuevas necesidades, hay cambios en el hogar, en poco tiempo el paciente está conociendo a médicos, fisioterapeutas, psicólogos… Gente desconocida que lo toca, lo mueve, gente que no se molesta en preguntarle a él porque saben que no va a poder contestar. Juan, en parte, deja de ser protagonista de su propia enfermedad.

¿Qué ve el profesional?

Cuando comienzan las sesiones de fisioterapia, Juan llega a consulta irritado. En la sala de espera llora desconsoladamente y el tono en su hemicuerpo derecho aumenta. Se comunica con su pareja, pero esta se pone nerviosa, aparta a Juan hacia un lado, y le pide que hable despacio. Juan se irrita más.
Al llegar a la sala de terapia, el paciente sigue gritando. Su fisioterapeuta se desespera, lo pasa airoso a la camilla, lo tumba y comienza el tratamiento que habían pautado sus compañeros. El tono del paciente aumenta con cada movilización, sigue llorando. El fisioterapeuta decide interrumpir la sesión, “No puedo concentrarme”, “No puedo trabajar así, Juan te vas para casa”.
Juan se calma, intenta explicarle con calma que le ocurre, pero en cuanto el fisioterapeuta vuelve a movilizarlo, el paciente comienza a gritar.
El fisioterapeuta decide hablar con la pareja del paciente:

-Podéis hablar con el médico, o con el psicólogo, a ver si podemos hacer que se encuentre mejor, puede que la medicación le esté sentando mal.

-De acuerdo.

Pasan los días, pasan las sesiones. Los médicos no ven ningún efecto secundario extraño, no hay red flags, las pruebas están bien. Juan sigue pasando de fisioterapeuta en fisioterapeuta, pero los gritos continúan y la evolución se ha estancado.

¿Qué se nos puede estar escapando? ¿Qué le irrita? ¿Por qué llora?

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A nivel comunicativo:

La afasia de Juan convierte el explicar lo que le ocurre en una ardua tarea. No podemos saber con exactitud lo que nos quiere decir, pero sí hay caminos para que él pueda explicarse mejor, y de eso saben mucho los logopedas. Podríamos probar con pictografías, gestos, dibujos…Pero si no encontramos la manera adecuada de interactuar con él, esto puede generarle estrés, frustración y sentimientos de ira. Por otra parte, el hecho de cambiar continuamente de profesional, pasar por mil manos, provocan que el miedo y la actitud a la defensiva por parte del paciente sean las reacciones normales y esperadas.
El que un terapeuta se dirija al paciente con un lenguaje corporal adecuado producirá cambios en su corteza. El que nos vea sonreír, hablarle despacio, tranquilos, transmitiendo calma y seguridad. Con todo esto estaremos proporcionándole referencias al paciente de que sabemos lo que hacemos, y de que, sobre todo, es por su propio beneficio.

 Alerta mantenida:

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Ante un daño grave, el sistema nervioso tiende a protegerse y a aumentar su alerta. Si en una situación de normalidad, a muchos de nosotros los cambios repentinos pueden estresarnos o producirnos rigidez en el cuello, imaginaos en alguien que ha sufrido un daño cerebral con secuelas, por culpa de las cuales no puede comunicarse como le gustaría, no puede moverse, y sufre la carga afectiva y emocional de ver a su familia sufrir y de no poder hacer nada. El sistema nervioso puede defenderse aumentando el nivel de alerta. El sistema nervioso simpático puede llegar a sobreexplotarse.
El cuerpo humano está hecho por y para sobrevivir y si las situaciones que nos rodean son interpretadas como señales de peligro, la alerta continuará vigente. El llanto es una señal de alarma, un “no quiero sufrir más”.
En el caso de un sistema nervioso hipervigilante, en primer lugar el propio fisioterapeuta debe dirigirse al paciente como se expuso anteriormente, transmitiendo calma y seguridad, en un entorno tranquilo, con pocos estímulos. El contacto físico con el paciente debe ser firme y suave y a la vez, evitando las maniobras bruscas.

SNSTeniendo en cuenta que en muchas ocasiones el raquis de los pacientes puede encontrarse con aumentos de tensión tanto del neuroeje, como de la cadena ganglionar simpática, la movilización de estas estructuras y el posicionamiento en posiciones de relajación para el neuroeje y para la cadena ganglionar simpática pueden calmar al paciente.

Irritación estructuras nerviosas periféricas:

Recordemos las principales funciones mecánicas del sistema nervioso:

Tensión: Los nervios son capaces de soportar tensiones de alargamiento para que el ser humano pueda realizar movimientos amplios.

–  Deslizamiento: Aspecto esencial para la función neural ya que sirve para disipar tensión en el sistema nervioso dado que los nervios se deslizan a lo largo del gradiente de tensión, situándose en el punto de tensión máxima. Existen dos tipos de deslizamiento descritos: longitudinal y transversal.

–  Compresión: Las estructuras neurales se pueden deformar de diversas maneras, incluyendo el cambio de forma según la presión que se ejerce sobre ellos.

Un sujeto sano se servirá de estas funciones para realizar con normalidad sus tareas básicas de la vida diaria. Si el sujeto se encuentra sentado mucho tiempo sobre la rama proximal de su nervio ciático y la pierna se le empieza a dormir, cambiará de postura y santas pascuas.
Pero ¿qué ocurre cuándo un paciente no puede cambiar de postura porque no hay activación muscular? En el mismo caso de antes, si el nervio ciático se ve sometido durante largo rato a una compresión excesiva, se producirán en primer lugar alteraciones en el flujo sanguíneo intraneural, causando dolor sin producir alteraciones en la velocidad de conducción.
Cuando la presión es muy elevada, se produce hipoxia e insuficiencia del flujo sanguíneo, de la conducción y del transporte axonal del nervio, produciéndose también una insuficiencia similar en las raíces nerviosas. Por lo que el paciente se encontraría molesto, sin posibilidad de variar la postura por sí solo.
Si la situación continúa, nos encontraremos con cambios en la velocidad de conducción, interrupción flujo axoplasmático…
Si el paciente, como en el caso de Juan, no es capaz de expresarse, la forma de llamar la atención sobre su dolor será gritando, llorando, aumentando su nivel de alerta…

Alteraciones en la neurodinámica:

Las alteraciones en las propiedades mecánicas (citadas anteriormente) o en los aspectos fisiológicos de los nervios periféricos, tales como la circulación sanguínea intraneural o el flujo axoplasmático, pueden producirse por:

Lesión SNC y aspectos neurofisiológicos derivados de la propia lesión central: Como el caso de la prevalencia de una vía sobre otra. Si prevalece la vía rubro espinal con tendencia a la flexión, podemos encontrarnos con acortamiento de estructuras neurales, como el caso del nervio femoral.

–  Disfunción muscular: La musculatura pierde la capacidad de contraerse por la lesión central, y por tanto se atrofia, surgiendo cambios en la viscoelasticidad del músculo, pudiendo dejar más expuesto el nervio periférico a las compresiones externas. Como el caso del ciático cuando se atrofia la musculatura glútea.

Aumento de la protección de estructuras neurales. Partiendo de los postulados de la “Integración de la Neurodinámica dentro de la Neurorrehabilitación” (INN), el sistema nervioso tiende a protegerse, en posturas de descarga total.

Por ejemplo, en el caso del nervio mediano, se protegerá en aducción, rotación interna de hombro, flexión-codo, pronación-codo y flexión muñeca y dedos. De ocurrir esto, las funciones del nervio se verán afectadas, apareciendo un déficit de conducción o dolor por la compresión intraneural, que el paciente, ante la falta de movimiento, no podrá resolver por sí solo. Recordemos que el músculo cuando se mueve sintetiza proteínas que el nervio necesita para sobrevivir, por lo que cuanto más activo esté el músculo, mejor será la conexión entre nervio y músculo.

Alteraciones perceptivas:

El paciente, para notar mejor su lado afecto, puede optar por generar más tono para intensificar lo que siente, como expone P. M. Davies. Puede también llevar articulaciones a sus extremos de movimiento para notarlas mejor, presionarse contra superficies de apoyo (empujador). Si el paciente percibe mejor las sensaciones de movimiento (cinestésicas) que las táctiles, puede tener tendencia a mover partes de su cuerpo, incluso en reposo.
Todas estas acciones para intensificar la sensación del lado afecto, pueden acarrear efectos sobre las funciones de los nervios periféricos, ocasionando dolor (el empujador, puede comprimir el nervio plantar por ejemplo…) y disfunción en la conducción.

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Alteraciones viscerales:

En ocasiones, los pacientes no son capaz de expresar simples dolores de barriga, ganas de orinar o defecar. A veces por vergüenza prefieren aguantar las ganas en consulta, con el consiguiente aumento del estrés o aumento del tono postural, cuando con una simple visita al cuarto de baño se solucionaría el problema.

Alteraciones psiquiátricas:

Por razones obvias, no soy experto en alteraciones psiquiátricas, pero en la anamnesis podemos preguntar por estas, antes del motivo de la consulta y después. Y en el caso de que existan y no esté tratado, derivar a un especialista.

Interacciones farmacológicas:

Tener un vademécum cerca y consultar con un especialista si es necesario, nos puede aclarar muchas dudas.

Conclusión:

En la práctica clínica habitual se suele producir una miscelánea de todos los factores descritos anteriormente, pudiendo llevar unas a las otras, como puede ser el caso de que las alteraciones neurodinámicas que pueden llegar a producir alteraciones perceptivas, o viceversa. Todas estas alteraciones, en un paciente como Juan, pueden interactuar entre sí.
Juan puede que solamente sienta dolor en su ciático porque el cojín de la silla está mal colocado, o puede que exista un estreñimiento que le cause malestar, puede que le ponga nervioso no tener referencias personales continuas, o que en una transferencia se le diera un golpe en la cabeza del peroné y tenga dolor neuropático en la zona, puede que la sala de terapia tenga mucha luz, o poca, o que el resto de pacientes hagan mucho ruído, puede que le agobie el no oler nada, y que nadie se haya dado cuenta de eso… Puede que sean muchas cosas, pero nunca van a ser culpa del paciente.

Seguramente en este entrada se me estén escapando muchísimos más factores a tener en cuenta, antes de pensar que “el paciente nos esté tomando el pelo”. Al menos a mí, empezar a tener en cuenta muchas más variables dentro de la ecuación me está ayudando a comprender mejor el cómo tratar al paciente neurológico adulto, y el cómo (parafraseando al Dr. Mario Alonso Puig) el cuerpo posee una sabiduría que el pensamiento no alcanza a comprender.

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Dado que llevo casi un mes ausentándome por diversas razones del mundo blogger…  Ahora que tengo algo más de tiempo, voy a exponeros las principales razones que para mí, tiene el conocimiento de la neuroanatomía y sobre todo neurofisiología de la formación reticular, y la importancia clínica de la misma, en la recuperación del paciente neurológico. En esta entrada podréis encontraros con un resumen (aunque parezca mentira, es un resumen…) sobre la neuroanatomía y neurofisiología de la formación reticular. Las implicaciones clínicas y cómo podemos utilizar estos conocimientos los profesionales, se expondrán en la siguiente entrada.

Aviso a navegantes, es una entrada densa en lo que a contenido se refiere.

La formación reticular, es una compleja red formada por células y fibras nerviosas. Esta red se extiende a través del eje del sistema nervioso central desde la médula espinal hasta el cerebro. Se halla por tanto, estratégicamente situada entre tractos y núcleos nerviosos importantes. Recibe aferencias de la mayoría de los sistemas sensitivos y tiene fibras eferentes que descienden e influyen en las células nerviosas de todos los niveles del sistema nervioso central. Las dendritas especialmente largas de las neuronas de la formación reticular permiten aferencias de vías ascendentes y descendentes ampliamente distribuidas. A través de múltiples conexiones, puede influir en la actividad del sistema músculo esquelético, en las sensaciones somáticas y viscerales, los sistemas autónomos e incluso el nivel de consciencia.

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Breve recuerdo anatómico de la formación reticular

La red neuronal que conforma la formación reticular está asentada en zonas profundas, y se extiende desde la médula espinal, bulbo raquídeo, protuberancia, mesencéfalo, subtálamo, hipotálamo y tálamo.

Puede dividirse en tres columnas longitudinales:

-Columna mediana: Neuronas de tamaño intermedio. Modula la transmisión de la información dolorosa, y está implicada en la actividad motora somática y regula los niveles de conciencia.

-Columna medial: Neuronas grandes. Regula funciones vitales, actividad motora somática y atención.

-Columna lateral: Neuronas pequeñas. Información sensorial y cortical, produce excitación generalizada del SNC.

De la zona central y medial salen los tractos para modular la motricidad en el tronco.

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La formación reticular contiene grupos altamente organizados de células neurotransmisor-específicas que pueden influir en áreas específicas del sistema nervioso central.

Existen vías polisinápticas,  vías cruzadas y no cruzadas, ascendentes y descendentes, incluyendo numerosas neuronas con funciones que pueden ser somáticas y viscerales.

Proyecciones aferentes de la formación reticular:

 

-Médula espinal: Fascículos espinorreticulares, espinotalámicos y el lemnisco medial.

-Núcleos de los pares craneales:  Vías vestibulares, acústicas y visuales.

-Cerebelo: Vía cerebelorreticular.

-Área subtalámica, hipotalámica, y desde los núcleos del tálamo, cuerpo estriado y sistema límbico: Surgen tractos  aferentes.

-La corteza motora primaria, y corteza somestésica envían importantes vías aferentes.

 

Proyecciones eferentes:

 -Médula espinal y tronco encefálico: Fascículo retículo-medular.

-Núcleos motores de los pares craneales, y células del asta anterior de la médula espinal: Fascículos retículo-espinales.

 -Sistema nervioso autónomo: Eferencia simpática y parasimpática craneosacras del sistema nervioso autónomo.

 -Otras vías descendientes se extienden hacia: Cuerpo estriado, cerebelo, núcleo rojo, sustancia negra, techo y núcleos del tálamo, subtálamo e hipotálamo.

-La mayoría de las regiones de la corteza cerebral recibe fibras eferentes.

 

Producción de la formación reticular. Sistema Activador Reticular  Ascendente(SARA)

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El Sistema Activador Reticular  Ascendente (SARA) está formado por las fibras ascendentes y es el encargado de regular la actividad cerebral.

Diversas estructuras anatómicas relacionadas y reguladas por el SARA, producen:

-Dopamina: Motivación y toma de decisiones.

-Acetilcolina: Neurotransmisor ligado a la atención, regulación del sistema nervioso autónomo y facilitación de los tractos retículo-espinales. Hace a las motoneuronas alfa más excitables, por lo que se van a contraer con mayor rapidez.

-Serotonina: Neurotransmisor ligado a la neuromodulación. Interviene en el control del dolor, ciclos de sueño-vigilia, alegría-tristeza…

-Norepinefrina:  Regula sistema nervioso autónomo.

Funciones de la formación reticular:

-Control músculo esquelético:  Influencia en la actividad de las motoneuronas alfa y gamma. Por tanto, la formación reticular puede modular el tono muscular y la actividad refleja.  La formación reticular mantiene también la inhibición recíproca. Importante para el control muscular de la expresión facial relacionada a una determinada emoción.

Los tractos descendentes están separados de las fibras corticomedulares, lo que significa que una persona que ha sufrido un ictus que afecta a las fibras corticomedulares y que tiene una parálisis facial en la parte inferiore de la acara, aún puede sonreír simétricamente.

 

-Control de las sensaciones somáticas y viscerales: La influencia puede ser facilitadora o inhibidora.  Posible participación en el “ Gate Control”.

-Control del sistema nervioso autónomo.

 

-Control del sistema nervioso endócrino: Controla la actividad de la hipófisis.

 

-Influencia en los relojes biológicos: Se cree que participa en el control de los ritmos circadianos del organismo.

-SARA:La vigilia y el nivel de consciencia están controlados por la formación reticular. Los diferentes grados de vigilia parecen depender del grado de actividad de la formación reticular.

Lippert Herbert.Cabeza:En: Anatomía con orientación clínica para estudiantes.4ºed.Madrid. Marbán Libros.2010.543-662.

Snell Richard S. La formación reticular y el sistema límbico. En: Neuroanatomía clínica.7ºed.Barcelona. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. 2010. 305-316.

Allan Siegel and Hreday N. Sapru. Essential Neuroscience. Lippincot Williams and Wilkins. 2006.

Apuntes varios obtenidos en diversos cursos.

Imágenes obtenidas: http://www.sciencephoto.com/ ; Google Images.

 

A continuación expongo la primera de muchas entradas sobre enfermedades catalogadas como “raras” , una de las más frecuentes en mi práctica clínica es la Distrofia Facio-escápulo-humeral (DFSH), de la cual se expondrán a continuación sus principales características, sin profundizar mucho en ella.

Una distrofia muscular tiene cinco características esenciales:

1.Miopatía definida por criterios clínicos, histológicos y electromiográficos.
2.Todos los síntomas se deben a la debilidad de los músculos craneales o de las extremidades (pudiendo verse afectados también la musculatura cardíaca y/o visceral)
3.Los síntomas empeoran progresivamente.
4.Las alteraciones histológicas indican degeneración y regeneración del músculo, pero no se observa depósito anómalo de metabolitos.
5.Se reconoce que la afección es hereditaria aunque no existan otros casos en una familia concreta.

Definición:

La distrofia muscular facioescapulohumeral o enfermedad de Landouzy-Dejerine, es una distrofia muscular progresiva hereditaria frecuente.

La herencia es autosómica dominante. Se caracteriza por una anomalía histológica de tipo “necrosis-regeneración” que comporta una degeneración muscular y una pérdida de fuerza que se agrava lentamente.

Manifestaciones clínicas:

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Durante la infancia podemos observar los primeros signos y síntomas, siendo estos visibles entre los 10 y 20 años, afectando a ambos sexos.

Una de las características principales es su asimetría, es decir, sólo incide sobre algunos grupos de músculos esqueléticos y la afección progresa normalmente de forma lenta, de arriba-abajo.

-Afectación musculatura oclusora de párpados y boca, limitando la expresión del rostros e impidiendo un cierre completo de los ojos. Se aprecia limitación en los movimientos de los labios y ligera eversión y amplias hendiduras palpebrales. Los pacientes pueden afirmar que nunca han podido silbar ni inflar un globo.

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-Afectación musculatura periescapular, (sobre todo estabilizadora de la escápula) limitando movimientos de abducción glenohumeral por encima del nivel horizontal. Suelen observarse escápulas aladas prominentes. La protusión de las escápulas es más evidente cuando el paciente trata de empujar contra una pared con extensión de codos, y manos a nivel de los hombros.

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-En la cintura pélvica, en la mitad de los casos se ven afectados los músculos glúteos, lo que provoca un aumento de la anteversión pélvica y lordosis lumbar. Por otro lado la debilidad de la musculatura abdominal  puede causar abombamiento abdominal.

-En miembros inferiores incide en musculatura dorsiflexora (peroneos y tibiales anteriores) del tobillo, lo que da lugar al equinismo con acortamiento del tendón de Aquiles.

-Afección respiratoria:

La disminución de la capacidad vital está relacionada con la presencia de deformaciones raquídeas.
En la DFSH el diafragma, no se ve afectado por el proceso distrófico y raramente se produce una debilidad de los músculos intercostales.
Pero, la afectación de los músculos abdominales inferiores es responsable de una tos menos eficaz.

-Otros posibles trastornos asociados que pueden aparecer:

Hipoacusia neurosensorial leve, retinopatía vascular, Enfermedad de Coats (telangiectasia exudativa de la retina)…

¿Qué debe tener en cuenta el fisioterapeuta?

La finalidad no es recuperar la fuerza muscular, por lo que debe evitarse la musculación.
Al hacer trabajo en exceso los músculos deficitarios amiotrofiados se corre el riesgo de roturas tendinosas y dolores musculares.
La rehabilitación en estos pacientes se realiza desde que se diagnóstica y debe proseguir a lo largo de la evolución de la enfermedad, el fisioterapeuta debe realizar una terapia personalizada y adaptada al estado del paciente a lo largo de su evolución.
Debemos tener en cuenta el contexto psicológico del paciente y de ahí la importancia del equipo multidisciplinar.

¿Cuáles pueden ser los objetivo de la fisioterapia?

-Disminución del dolor.

-Reducir al mínimo el riesgo de retracciones miotendinosas.

-Aumento de la movilidad en las zonas donde ha aparecido compensación.
-Generar nuevas estrategias de movimiento para evitar compensaciones y generar un movimiento normalizado y económico.

Un posible abordaje terapeútico:

La mayoría de bibliografía consultada refieren tratamientos de masoterapia, cinesiterapia pasiva y balneoterapia. Éstos tratamientos si demuestran tener efectividad pues el calor ayuda a mejorar el trofismo muscular, relajación generalizada etc…

En función de las limitaciones típicas de estos pacientes, los tratamientos que suelo efectuar consisten en:

-Tratamiento orofacial, buscando actividad en orbicular de los párpados, cigomáticos, y orbicular de los labios.

-Estiramiento musculatura cérvico-dorsal, y movilización de la zona con el objetivo de eliminar las fijaciones.

-Estiramientos musculatura anteversora de la pelvis, paulatinamente y de carácter pasivo, en psoas ilíaco, cuadrado lumbar, musculatura profunda de la zona lumbar… para eliminar tensión en las vertebras y disminuir el dolor que ocasiona la misma en las partes blandas.

-Estiramiento musculatura isquiotibial.

-Estiramiento musculatura plantiflexora, elongación aquílea mediante terapia manual y búsqueda de actividad de la musculatura dorsiflexora.

-Búsqueda de actividad musculatura glútea en diversas posiciones.

-Búsqueda de actividad musculatura abdominal en diversas posiciones.

-Búsqueda actividad voluntaria en pelvis, en diversas posiciones, buscando el ir hacia la retroversión para una actividad coordinada de glúteos y abdominales; los ejercicios se pueden realizar en pelota, colchoneta…

-Estiramiento y búsqueda de actividad en musculatura intrínseca de los pies, para generar una correcta imagen a nivel del SNC en el esquema corporal y disminuir el riesgo de caídas.

-Estimulación receptores articulares en miembros inferiores (simultáneo por ejemplo, a la actividad glútea)

-Trabajo de la propiocepción en miembros inferiores.

-Trabajo del equilibrio mientras sea posible, en posiciones inestables, colchoneta, búsqueda de ajustes posturales adaptativos..

-Fisioterapia respiratoria.

-Consejos para adaptar la silla (junto con TO) , asesoramiento a familiares y paciente en lo que al entorno del hogar se refiere.

Si habéis llegado leyendo hasta aquí, sois todos unos auténticos campeones.

  1. Lewis P. Rowland; Timothy A. Pedley. Enfermedades de las motoneuronas. En: Neurología de Merrit. 12º edición. Barcelona 2010. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins.  802-812.
  2. http://www.asem-esp.org/

Breve entrada en el blog, para recomendar un libro que leí hará cosa de un año y que le recomiendo a la gente en cuanto puedo, sea del oficio o no.
El hombre que confundió a su mujer con un sombrero es un libro de Oliver Sacks profesor de  neurología clínica en el Albert Einstein College de Nueva York.

En sus páginas nos podemos encontrar relatos reales de sus experiencias como neurólogo, algo que a simple viste puede resultar aburrido, no es si no la introducción al mundo de la “enfermedad insólita”.  Casos de personas que desarrollan habilidades extraordinarias para la música a causa de un síndrome de Tourette, el caso de una mujer a la que un tumor le dio la felicidad en el sentido literal de la palabra, o el caso del hombre que confudió a su mujer con un sombrero, entre muchas otras…
Recomendadísima lectura, que al menos en mi caso me ha servido para fijarme un poco más en las pequeñas historias del día a día de los pacientes y de cómo en ocasiones su enfermedad (y no pretendo ser frívolo) nos genera situaciones curiosas, dignas de contar.Image