La utilidad.

¡Saludos a todos!

Me animo a escribir de nuevo después de ir acumulando historias que he tenido la suerte de vivir con pacientes cercanos. Hoy, la reflexión se centrará en el sentimiento de utilidad que tienen nuestros pacientes, con base en algo vivido en el último año.

El sentimiento de utilidad, de servir para algo, de resultar provechoso para los que te rodean y para la sociedad, es un componente fundamental de la dignidad de la persona. El tener un fin en la vida, un motor o propósito, es lo que empuja a los seres vivos a realizar acciones, a moverse. La función es la causa primaria del movimiento, y la capacidad de poder hacer algo para uno mismo y para su entorno es parte indisoluble de la dignidad personal —al menos para mí.

Bien, ¿y con nuestros pacientes?
En muchas ocasiones, en el caso de un paciente neurológico adulto, los profesionales nos afanamos en que realicen funciones en la sala o en el domicilio, y vemos que, pese a que las realiza correctamente y que mejora, el paciente sigue careciendo de la motivación necesaria. Lo que debería ser un éxito para todos, no es un éxito para nadie; algo falla.

En ocasiones, permitir al paciente que tenga la oportunidad de hacer algo que en su vida previa a la lesión le hacía sentirse «importante» o útil puede ser crucial para ese sentimiento de utilidad. Emplear tiempo en que el paciente nos hable de algo que le apasiona, o nos enseñe alguna de sus aficiones, tendrá efectos en la química cerebral, en la relación terapeútica y en la motivación del paciente.

Ahora os voy a contar la historia que me inspiró a escribir, el porqué real de esta entrada:
(Por razones lógicas el nombre y datos del paciente no son reales. La historia si.)

Juan es un amante de la música, un melómano empedernido que ha tenido la suerte de asistir a grandes conciertos y de acumular discos desde que tenía 18 años hasta sus 66. Antes de la lesión, Juan tenía la oportunidad de salir a comprar discos por sí mismo, de ir a conciertos y, sobre todo, de escuchar lo que quería y cuando quería; disfrutaba de su afición y cuando sus hijos o nietos le preguntaban (pocas veces) disfrutaba hablándoles de la Motown o de los orígenes del rock.
Desde que la lesión tomó protagonismo, su afición tuvo que ser relegada a un segundo plano.
El tratamiento de recuperación comenzó, y comenzó bien. Las sesiones iban teniendo efecto y los objetivos planteados desde un primer momento se estaban cumpliendo, pero en ningún momento parecía satisfecho del todo. No os negaré que la frustración llegó a mí e hizo que me replantease mil veces todo lo que estaba haciendo, si se me estaba escapando algo. Y sí, se me había escapado algo.
En la recepción del centro siempre hay música sonando, y ese día —por razones que todavía desconozco— sonaba Let’s get it on de Marvin Gaye. La cara de Juan al entrar en sala era otra. Sonreía y se pasó la hora hablandome de soul, de la Motown y de los conciertos a los que había tenido la oportunidad de asistir. Esa sesión no fue de las más físicas o cansadas, pero quizá sí fue de las más instructivas para mí, por dos razones. La primera: la musical. Tuve la suerte de recibir una auténtica masterclass. Y la segunda fue que por fin lo vi sentirse contento, alegre y, sobre todo, útil. Su expresión mientras me explicaba diferencias de géneros musicales y diferencias de los orígenes de los distintos estilos era la de alguien apasionado.  Como ya dije antes, el tratamiento de terapia fue mucho más leve en lo que a intesidad y tiempo se refiere, si lo comparamos con el resto que había recibido hasta la fecha, pero el paciente salió mucho mejor.

La motivación encarnada en forma de torrentes de serotonina y dopamina inundaba sus redes neuronales.
Tiempo después, confesó que gracias a eso se había sentido importante de nuevo, se había sentido útil. Gracias a esa charla, conseguimos un aumento de la motivación del paciente, una mejora de su estado anímico, una mejor relación paciente-terapeuta y, sobre todo, la sensación de utilidad por encima de la lesión.

La traducción terapeútica de todo esto es simple: Un aumento de la motivación, una estimulación de toda la química cerebral, una mejora de la relación terapeútica con el paciente y un camino ameno y digno para conseguir los objetivos planteados.

El ‘error’ del paciente y nuestra gestión.

Saludos a todos.

 

Meses de afortunado trabajo me han mantenido fuera del mundo del blog y, sobre todo, de publicar aquí tanto como me gustaría.

En la línea de las entradas anteriores, hoy seguiré hablando de cómo podemos gestionar mejor nuestra relación con el paciente. Con un único fin: que su cerebro se fíe de nosotros generando motivación que ayude en el proceso recuperador. Ahí es nada.

Dicen que equivocarse es la única forma de aprender. Todos nosotros nos hemos equivocado en algo, nos equivocamos en muchas cosas ahora mismo y seguramente nos equivocaremos en el futuro. Viene de serie en el ser humano. Todavía no somos perfectos.

 

Nuestros pacientes también se equivocan y quizá más de lo que les gustaría hacerlo.

 

• ¿Cómo les exponemos que se han equivocado?
• ¿Cómo podemos explicarnos para que la corrección no genere frustración en el paciente?
• ¿Cómo puede el paciente sacar partido de su error y verlo como parte del proceso?

  

 

En primer lugar, pensemos por un momento en qué ocurre en nuestro cerebro cuando recibimos una reprimenda.

Lo primero es una reacción de defensa ante la agresión externa que interpreta nuestro cerebro.
El sistema nervioso simpático toma el mando, sube nuestra presión arterial y el riego de nuestro cerebro se dirige de manera más abundante a áreas más profundas para preparar la huida. A la reacción de defensa la sigue la frustración. El hecho de que nos riñan por realizar algo mal.
La impotencia de no poder volver atrás y corregirlo.

En todo caso, en una persona sana esto puede acabar haciendo mella si se repite con frecuencia en el tiempo, pero el ser humano también ha ideado estrategias para solventar este tipo de errores o esconderlos.

 

Ahora bien, ¿y si esto mismo le ocurre a un paciente que recibe una reprimenda porque mientras se calzaba se le ha caído el zapato al suelo y tiene que volver a empezar?

 

Tenemos dos opciones:

 

«La Reprimenda»

A los sucesos cerebrales citados antes y a otros tantos que puedan ocurrir, les sumamos una alteración de la tensión, tanto nerviosa como muscular, como reacción defensiva o protectora ante la bronca y como manifestación del estrés nervioso.

De repente, lo que hasta hace unos momentos era un simple error ha provocado tal aumento de la tensión y del tono que al paciente le resulta mucho más difícil vestirse y, por lo tanto, aumenta su estrés y entramos en un círculo vicioso donde la pescadilla se muerde la cola.

 

 

 

 

«La Pacifista»

Cuando el zapato esté en el suelo, podremos preguntar al paciente cómo cree que puede solucionar eso, dejando claro que estamos a su lado para poder ayudarle pero que puede perfectamente valerse por sí mismo.

Los lóbulos frontales del paciente tomarán el control de la situación. De repente tiene que resolver un problema para el que está capacitado. Sabe que si se equivoca, el profesional que tiene a su lado no tiene prisa.

Si aprecia en nuestro lenguaje corporal muestras de calma, comprensión y ayuda, facilitaremos que el tono se mantenga en un buen estado para la realización de la función, no daremos lugar a que aparezca el estrés por ningún sitio. De esta forma, los impedimentos biomecánicos que aparecen cuando sube el tono, no aparecerán. No hay necesidad.

 

Este pequeño cambio en nosotros le brinda al paciente la oportunidad de sentirse útil porque ha ejecutado mejor una tarea que va en su propio beneficio. Al haber cambiado un semblante serio e imperativo por un semblante más calmado y que no juzga el cómo se realiza una función, sino que simplemente está ahí para colaborar cuando sea necesario, gestionamos mejor el intento fallido del paciente y, sobre todo, mantenemos en él una idea básica para su recuperación: la de su utilidad.

¿Son libres los pacientes?

Saludos a todos. La reflexión de hoy nace a raíz de una conversación con alguien completamente ajeno al mundo de la neurorrehabilitación y de la neurociencia, después de seis días intensivos de curso. Desde esa charla rondan mi cabeza las ideas que os voy a plasmar a continuación.

¿Qué es la libertad?

Para la RAE es: «La facultad natural que tiene el hombre de obrar de una manera o de otra, y de no obrar, por lo que es responsable de sus actos».

La RAE también contempla las siguientes acepciones:

«Estado o condición de quien no es esclavo»;

«Estado de quien no está preso»;

«Falta de sujeción y subordinación».

La libertad es un don inherente al ser humano contemporáneo y es básica para la realización vital de la persona así como para el establecimiento de su dignidad.

¿Son libres nuestros pacientes?

Desde un punto de vista político, es evidente que sí. Al menos los lectores de este blog, que vivan en un país democrático, no se cuestionan la libertad individual de nadie dentro de un contexto político. Nuestros pacientes tienen libertad de expresión, de voto, de manifestación, de circulación, etcétera.

Mi reflexión quizá se vaya a un aspecto más básico del concepto de libertad; a un término con el que le podríamos resumir a un niño qué es la libertad: la capacidad de elegir, el poder de decidir entre una opción y otra y escoger la que más nos interese. Simplemente.

Por lo tanto, si los pacientes, que acuden a nosotros para que mejoremos su calidad de vida, conocen todas las opciones de tratamiento posibles dentro de una sesión y, gracias a nuestro asesoramiento, tienen la posibilidad de escoger una opción que les interese más para conseguir su objetivo, estarán haciendo uso de su libertad de elección y, sobre todo, estarán siendo responsables de su enfermedad.

Se les ha informado y ellos han escogido lo que creen que es mejor. Y voy más allá; se les ha otorgado el poder de decidir. La libertad. La dignidad.

En una gran mayoría de casos esto no sucede así: el entorno del paciente decide por él. Y lo dañino no es que se decida, es que no se dé la opción de preguntar ni se planteen alternativas. La libertad del paciente queda anulada en el momento en que los comentarios comienzan a ser imperativos y hay otras personas que están ejerciendo la libertad de elección del propio paciente.

A los lectores les propongo el siguiente ejercicio de visualización:

Imaginad que un día por la mañana os despiertan, os levantan de la cama, os llevan al baño y os meten prisa para que hagáis vuestras necesidades, os dan el desayuno, os visten con ropa que no os gusta, pero que da mucho calorcito. Os meten en un coche y os acomodan, os llevan a pasear en una silla de ruedas por una zona de la ciudad que no conocéis y que tiene el mínimo interés para vosotros; os llevan a un fisioterapeuta y en la sala de espera alguien os da la revista ¡Hola!. Os tiran encima de una camilla y un desconocido os comienza a mover rápido, os desviste y os deja en ropa interior a solas con él. El fisioterapeuta sigue moviéndoos y cada poco os dice: «Así no» , «Tienes que hacerlo mejor», «No coloques así el pie», «Si no trabajas bien no te vas a recuperar». Os vuelve a vestir, os sienta en la silla y os llevan de vuelta a casa.

¿Alguien os ha preguntado la ropa que os queríais poner?

¿Alguien os ha preguntado si queríais desayunar o qué os apetecía?

¿Alguien os ha pregunto si queríais ir a pasear por esa zona o por otra?

¿Tuvisteis opción de leer algo que no fuera esa revista?

¿Os resultó cómodo que un desconocido os desvistiera sin vuestro permiso, os movilizara y os diera órdenes?

Seguramente que todos conocemos casos parecidos al descrito en los que el entorno del paciente cree que hace lo mejor por el bien de la persona y que en ningún momento hay mala fe en sus acciones.

¿Qué mensaje le estamos enviando al cerebro del paciente?

El cerebro del paciente entiende que no hay nada nuevo que aprender.

Pensad en un cerebro en esta situación diciendo: «Ellos me van a hacer todo. Absolutamente. Y cuando intento hacer algo por mí mismo, la respuesta que obtengo del entorno es un «así no». Tajante.  Si todo mi entorno realiza las acciones por mí y cuando yo intento hacer algo, eso que hago es negativo. Lo mejor para todos es que yo no haga nada. Ni decida. Lo mejor será que deje de hacer nuevas conexiones y dedique esa energía a otros procesos».

Todo esto se traduce por cambios en las conexiones cerebrales y en el comportamiento del paciente. Este se volverá más dependiente, más reacio a los cambios. ¿A quién no le gusta que le pregunten las cosas? ¿A qué persona no le gusta que se interesen por ella y que sean educados con ella? Y, sobre todo, ¿a qué persona le gusta que decidan por ella?

Puede que existan casos en los que el deterioro cognitivo sea muy elevado. En mi opinión personal, por mucho deterioro cognitivo, estado de coma o alteraciones psiquiátricas que sufran nuestros pacientes, siguen siendo seres humanos y podemos adaptarnos a ellos para que no pierdan algo que nadie les debe quitar jamás, ni siquiera la enfermedad: su libertad y su dignidad.

La protección. Ese patrón que se repite.

Saludos a todos. Han pasado ya unos meses desde que un servidor se metiera de lleno en el mundo de la neurodinámica y su integración en la neurorrehabilitación. Algo en mi modo de ver la lesión en el paciente ha cambiado de forma drástica; la evidencia clínica y las experiencias con mis pacientes me han hecho recapacitar. Y mucho.
El motivo de esta entrada es plasmar y compartir con vosotros mis pensamientos y argumentaciones a lo largo de las últimas semanas.

Podríamos definir al movimiento como un nexo común entre los seres vivos del planeta. Si bien es cierto que no todos los seres vivos se desplazan (nadie en su sano juicio ha visto caminar a un roble, ni a una maceta de geranios), sí que todos experimentan el movimiento, bien sea a nivel interno, como en el caso de los vegetales para transportar fluidos a través de ellos, o como en el caso de los humanos a nivel interno y externo, para poder interactuar con la realidad.
Por tanto, en condiciones no patológicas, los seres vivos experimentan el movimiento de una forma u otra, para poder alimentarse, relacionarse, reproducirse… En definitiva, para poder sobrevivir.
Esta premisa me ha llevado a preguntarme:

¿Es similar la forma de experimentar la lesión en todos los seres vivos?

¿Sería extrapolable la forma de experimentar la lesión a grupos de seres, como por ejemplo, a una sociedad?

A continuación, se expondrá la respuesta ante una lesión de tres entes distintos y bien definidos:

1. Una neurona ante una lesión hipóxica (déficit de oxígeno proveniente de la sangre).
2. Un ser humano adulto con un nivel elevado de estrés.
3. Un grupo social, por ejemplo el comportamiento de una familia ante la muerte de un familiar.

1. La neurona, como toda célula, tiene un objetivo final: la supervivencia. Cuando se ve privada de su sustento principal (el oxígeno que transporta nuestra sangre), la célula, en primer lugar, ralentizará sus procesos para que el gasto energético sea mucho menor y las reacciones químicas en su interior irán disminuyendo paulatinamente. El tamaño se irá reduciendo poco a poco para ahorrar esa energía, para protegerse y acumular a la espera de una solución al problema. Cuando la supervivencia sea imposible, la célula morirá dejando en el cerebro un tejido arrugado y encogido que ha luchado hasta el último momento por la supervivencia.

2. En el caso de un ser humano adulto estresado. Pensemos en cualquiera de nosotros, sometidos a mucha presión bien sea por el trabajo, la familia, la pareja o porque nuestro equipo de fútbol lo único que hace es generarnos problemas.
A todos nos viene a la cabeza la postura y el comportamiento de alguien en esa situación límite. Una persona con mucha sobrecarga en la musculatura cervical y periescapular (me duele la espalda, me van todos los problemas a los hombros) una postura encogida, malas digestiones, respiración muy costal, insomnio, irritabilidad y un estado constante de alerta que acaba consumiendo al individuo.
Por un lado, el sistema nervioso simpático (el Vin Diesel del sistema nervioso, encargado de trabajar en situaciones de alarma) se activará. A mayor actividad del sistema nervioso simpático, más gasto energético. Y sobre todo, más posiciones de protección ante futuras amenazas, la tensión en el nervio espinal aumenta y nuestros trapecios y esternocleidomastoideos se cargan, la demanda de oxígeno aumenta, lo que conlleva un aumento de la frecuencia respiratoria que producirá por eficiencia energética una respiración más costal en la que no absorbemos tanto oxígeno como debemos.
La mente percibe el entorno como algo peligroso y la corteza cerebral experimentará cambios para asumir esos peligros, pudiendo llegar a entender estímulos que en una situación normal serían inocuos, como peligrosos y dañinos, lo que nos llevaría a más tensión. Visualicemos la posición fetal, ¿acaso hay algo que muestre mejor la protección ante las amenazas?.
En definitiva, la pescadilla que se muerde la cola y otro patrón que se repite. El déficit de movimiento y la protección en acortamiento para prevenir futuros daños y preservar la energía.

3. Ampliando la visión, pasemos ahora a imaginarnos a una familia que se expone a una situación de duelo reciente. Tengamos en cuenta que los familiares se encontrarán con un estado de estrés muy elevado (descripción del caso anterior).
¿Cuál será la respuesta del conjunto de personas ante el problema?
Puede que en este caso, además de los factores biológicos y psicológicos, los factores culturales y religiosos tengan mucho que decir. Servidor no se considera experto en nada, y mucho menos en campos tan vastos como esos (cosa de antropólogos), pero todos tenemos en cuenta la imagen típica en una situación así. Los seres queridos se reúnen para mostrarse cariño, para abrazarse, para llorar. A los tanatorios llegan familiares, amigos cercanos y lejanos (subrayo que la cultura tiene mucho peso en esta descripción). A modo de reflexión, como escribí al principio de la entrada, se puede entender que el apoyo y la reunión de gente en estas situaciones sea una forma de protección también y a la vez de repartir la carga para que el trabajo sea mucho más llevadero. De esto deducimos que el patrón de los casos anteriores se puede repetir aquí a grandes rasgos.

Puede que el comportamiento de seres microscópicos no diste mucho del comportamiento de grupos de individuos, a fin de cuentas, el objetivo de los entes es la supervivencia y por tanto la respuesta de protección ante el daño puede ser similar: ahorrar energía y evitar nuevos daños.
Esta ha sido mi reflexión estas semanas. Quizá, la amplitud de miras en ciertos aspectos y el no olvidarnos de que existen ciertos patrones en la naturaleza que se repiten nos ayuden a entender mejor la enfermedad y a nuestros pacientes.

Conectar con el paciente: Llamando a la puerta del hemisferio derecho.

 

Saludos a todos. Hoy toca una de reflexión hablando del paciente neurológico en general. Esta entrada es un pequeño diálogo interior, que he querido plasmar aquí.
¿Cuántas veces nos hemos preguntado qué distingue a un terapeuta, fisioterapeuta o doctor de otro, cuando en teoría las habilidades aprendidas son las mismas? Incluso algunos grandes académicos, con grandes conocimientos teóricos y prácticos, no consiguen empatizar con el paciente, y este acaba prefiriendo a alguien con mucha menos experiencia reconocida, pero con quien, simplemente, conecta.

Considero un «arte» el buen manejo de las relaciones sociales y, sobre todo en el ámbito sanitario, el «arte» de saber qué decir, qué hacer y cómo actuar con el paciente. Haciendo especial hincapié en el caso de la neurología, donde nos encontramos con un paciente que se encuentra ante un proceso que ha significado un antes y un después en su vida, y cuya vulnerabilidad es total.

 

¿Qué ocurre en el sistema nervioso del paciente ante la presencia de un terapeuta?

 

El ser humano puede reaccionar de varias formas ante el cambio y la novedad; puede mostrarse curioso o puede mostrarse receloso y desconfiar. Su cerebro evaluará la situación y decidirá cuál es la respuesta más efectiva ante la novedad.
En el caso de un paciente con una afectación en el sistema nervioso, la situación se vuelve más compleja, dado que existirán estructuras dañadas y la percepción de la realidad puede verse alterada.
La evaluación de la situación para el paciente se volverá más complicada, puede que en muchos casos resulte como si a un alumno de la ESO le planteamos un examen de 2º de Ingeniería Industrial. Puede que entienda que le estén planteando algo, puede que entienda palabras, pero en el cómputo global, lo más práctico para su sistema nervioso es optar por recelar de algo que no entiende al 100 %.
Sin profundizar en aspectos neurofisiológicos y neuropsicológicos, nos encontramos con un sistema nervioso dañado, con una vulnerabilidad emocional importante y con mucha incertidumbre ante lo desconocida que le resulta al paciente la novedad de la terapia, el que le puedan hacer daño, el que pueda repetirse el incidente, etcétera. Miedo.

 

 

¿Qué puede hacer el profesional sanitario para abordar esta incertidumbre?  Pequeñas ideas para calmar al paciente, pequeñas ideas para conectar.

Cuando escribo o hablo sobre la forma de conectar con el paciente, hablo de empatía y cercanía, de comprensión y sobre todo de generar confianza. Confianza del paciente en el profesional, en la persona en manos de la cual pone su recuperación.
Como todos sabéis, cada hemisferio cerebral tiene unas funciones determinadas, pero hay dos bien marcadas que se complementan mutuamente.
El hemisferio izquierdo es el hemisferio de la comprensión oral y escrita, de la razón, de la planificación, de la lógica y del razonamiento, del evaluar posibilidades constantemente comparando el pasado con el presente para planificar lo que ocurrirá en el futuro.
El hemisferio izquierdo lo relacionamos con el procesamiento consciente.

 

El hemisferio derecho es para mí, en numerosas ocasiones, el gran olvidado. Se sirve de imágenes para relacionarse con la realidad, concibe las situaciones y las estrategias del pensamiento de una forma total. Integra varios tipos de información (sonidos, imágenes, olores, sensaciones) y los transmite como un todo.
El hemisferio derecho está considerado, de cualquier modo, como el receptor e identificador de la orientación espacial; el responsable de nuestra percepción del mundo en términos de color, forma y lugar. Y está relacionado con el procesamiento inconsciente.

Como profesionales nos enseñan a explicar con palabras lo que vamos a hacer, sabemos adaptarnos al interlocutor y dejarnos de tecnicismos para acercar el proceso terapéutico al paciente y a su familia. ¿Puede que nos estemos quedando cortos? ¿Puede que necesitemos hacer algo más que explicar para que el paciente confíe en nosotros, para que la confianza se establezca en la relación?
Quizás en muchas ocasiones no le prestamos demasiada atención al resto de estímulos que puede percibir el paciente de su entorno, estímulos no verbales que se procesarán en su hemisferio derecho, que quedarán ahí y que pueden influir, para bien o para mal, en la respuesta al cambio que tendrá el paciente.

 

La influencia del entorno.

 

Los que realizamos la terapia en consulta o sala de fisioterapia, muchas veces nos olvidamos que el desorden o que una cantidad excesiva de objetos en la sala pueden suponer un auténtico «infierno perceptivo» para el paciente.
En ocasiones suponemos que como la percepción del mundo del paciente es limitada por el daño (¿en base a qué suponemos eso?) el hecho de que en el lugar de terapia haya pelotas de distintos colores, estanterías, gente, ruido y demás, no es relevante y que el paciente «no se va a dar cuenta» o «le puede sentar bien».
Si el entorno tiene los estímulos suficientes, no saturaremos la atención del paciente y el «cansancio mental» que pueda generarse a lo largo de la sesión podrá disminuir.
A fin de cuentas un cerebro lesionado, no deja de ser un potente generador de estrés por múltiples razones y si desde fuera sumamos más estrés al ya existente. Mal vamos.

 

 

Nuestro lenguaje corporal.

La corteza cerebral es plástica y se adecua a las circunstancias en una labor constante por hacerlo lo mejor posible, por adaptarse. Si el paciente percibe un tono de voz amable y  bajo, que invita a la calma, si observa que le miramos a los ojos, que sonreímos y que realmente estamos involucrados en su recuperación, su cerebro dirá: «De acuerdo, estoy en buenas manos, vamos a trabajar».
En cambio, si lo que aprecia en nosotros es duda, desdén, o que no tenemos toda la atención puesta en lo que estamos haciendo, y que durante el tratamiento estamos hablando con otros pacientes o con otros compañeros, etc., su cerebro puede optar por: «Esto no es bueno para mí ni para mi futuro». Aparecerá la desconfianza y nos costará mucho más obtener resultados.
Por otro lado, nuestra posición al referirnos al paciente.  Eliminar barreras como las mesas para hablar con él, situarnos a su altura… vamos, que no voy a decir nada nuevo.

 

La forma de tocar al paciente.

Puede que muchos consideren este aspecto irrelevante, en cierto modo mientras las manos estén donde tienen que estar, la toma sea la correcta y la facilitación esté funcionando como esperábamos, aparentemente nada tiene porque estar mal y desde luego si hay algo que está mal, no son nuestras manos. (¿O si?)
Os propongo un ejemplo, imaginad que sois víctimas de un secuestro y os mueven con brusquedad para que os introduzcáis dentro de un coche. La función del secuestrador era introduciros en el coche lo más rápido posible, y sí, lo ha conseguido. Puede que si el secuestrador hubiera realizado su acción con las manos en la misma posición, y la misma intensidad en los movimientos pero sin violencia, su cometido no hubiera salido tan bien como en la situación anterior.  Un ejemplo de cómo la intencionalidad en el movimiento de las manos del terapeuta (y en el terapeuta) es más importante de lo que parece a priori.
En el caso de un paciente neurológico, el coger sus extremidades con firmeza y a la vez con suavidad, el no realizar movimientos bruscos, o algo tan simple como avisar de que algo puede llegar a molestar, generará:

-A nivel general, confianza del paciente en el terapeuta.

-A nivel neurofisiólogico: Nos ahorraremos alteraciones inesperadas del tono por una mala toma, o por un movimiento brusco, entre otras muchas cosas que todos conocéis. Pero en otro plano del tratamiento, las movilizaciones suaves permiten a la corteza situarse en todo momento, permitirán al paciente ir delimitando límites y fronteras a su cuerpo para ir recuperando paulatinamente su propiocepción. La suavidad en los movimientos y la firmeza en las tomas son generadoras de seguridad en el paciente «no me voy a caer».

 

Estoy seguro de que me quedan muchas cosas en el tintero, el papel de la vista, del oído, y de todas las entradas sensoriales por las que podemos acceder al paciente y por las que podemos influir para algo tan básico para nosotros como la generación de confianza.
El completar la pedagogía que hagamos con el paciente, con un lenguaje corporal acorde a su situación, un entorno que no sea un ataque estimulativo, y unas tomas que transmitan algo más allá de la dirección de un movimiento…facilitan al paciente el manejo de todo el flujo de información que recibe, dándole una importancia consciente a lo relevante, pero sin dejar de lado que lo que el cerebro decide que sea inconsciente, influirá de igual forma en el comportamiento del paciente(hemisferio derecho).
Todo esto nos permitirá estar más cerca de nuestros pacientes, y conectar con ellos más allá de la simple explicación de la enfermedad.

 

Cuando la culpa no es del paciente, sino de nuestra ignorancia.

Saludos a todos de nuevo. Han pasado casi tres meses desde la última entrada, tres meses donde un servidor se ha metido de lleno a leer, probar, razonar y “jugar” con la movilización neurodinámica, entendida dentro de “INN” y, a fin de cuentas, entendiendo la problemática del paciente desde la biomecánica, neurofisiología, razonamiento clínico y mucho, mucho sentido común.
No voy a explayarme con las explicaciones sobre esta forma de entender la neurorrehabilitación, en el blog de David Aso, y en el propio blog de INN, podréis encontrar magníficas explicaciones y toda la información necesaria para haceros una idea acerca de todo esto.
Muchos de nuestros pacientes se quejan. La queja es inherente a gran parte de ellos, el llanto, la incomodidad manifiesta durante las sesiones, una ansiedad que permanece en el tiempo…
No sé vosotros pero, alguna vez que otra, ante la falta de resultados intentando calmar al paciente, o intentando que racionalizara la situación y que se calmase, lo único que conseguí fue un aumento de las quejas por su parte y frustración, mucha frustración… “Me está tomando el pelo”, “no quiere tratarse aquí”, “no hay feeling, es mejor que cambie de terapeuta”… ¿Os suena?.

Suerte que uno comete errores para poder aprender de ellos, y suerte que uno se encuentra con grandes profesionales de los que aprender y que diciéndote algo tan sencillo como “¿Y si la culpa es tuya porque no entiendes su problema?” te rompen los esquemas y, de repente, todo empieza a cobrar otro significado.

Cómo dice el gran Sheldon Cooper, “Pongámonos el casco de pensar”, y con razonamiento clínico, sentido común y un poco de neurofisiología del sistema nervioso, intentemos darle la vuelta a la tortilla, pasando del “no puedo con este paciente” a todo lo contrario.

Una pequeña introducción a un caso ficticio. El caso de Juan.

Pensemos en un paciente adulto: Juan, varón con una hemiparesia derecha a causa de un hematoma intraparenquimatoso.
Juan era un activo trabajador y en sus ratos libres se dedicaba a ir a correr, incluso de vez en cuando participaba en alguna carrera popular. Dada su situación actual, Juan presenta un deficitario control de tronco, es incapaz de caminar sin ayuda, y todo su entorno vital y social ha cambiado de forma brusca.
De repente, el padre de familia, el trabajador activo y deportista, es dependiente, apenas puede realizar actividades básicas por sí solo… Sumémosle a esto que hay una afasia motora y que Juan no puede comunicarse como le gustaría,.Por el momento sólo puede pronunciar sílabas separadas.
El estrés en todo su entorno ha aumentado, su familia ha tenido que adecuarse a sus nuevas necesidades, hay cambios en el hogar, en poco tiempo el paciente está conociendo a médicos, fisioterapeutas, psicólogos… Gente desconocida que lo toca, lo mueve, gente que no se molesta en preguntarle a él porque saben que no va a poder contestar. Juan, en parte, deja de ser protagonista de su propia enfermedad.

¿Qué ve el profesional?

Cuando comienzan las sesiones de fisioterapia, Juan llega a consulta irritado. En la sala de espera llora desconsoladamente y el tono en su hemicuerpo derecho aumenta. Se comunica con su pareja, pero esta se pone nerviosa, aparta a Juan hacia un lado, y le pide que hable despacio. Juan se irrita más.
Al llegar a la sala de terapia, el paciente sigue gritando. Su fisioterapeuta se desespera, lo pasa airoso a la camilla, lo tumba y comienza el tratamiento que habían pautado sus compañeros. El tono del paciente aumenta con cada movilización, sigue llorando. El fisioterapeuta decide interrumpir la sesión, “No puedo concentrarme”, “No puedo trabajar así, Juan te vas para casa”.
Juan se calma, intenta explicarle con calma que le ocurre, pero en cuanto el fisioterapeuta vuelve a movilizarlo, el paciente comienza a gritar.
El fisioterapeuta decide hablar con la pareja del paciente:

-Podéis hablar con el médico, o con el psicólogo, a ver si podemos hacer que se encuentre mejor, puede que la medicación le esté sentando mal.

-De acuerdo.

Pasan los días, pasan las sesiones. Los médicos no ven ningún efecto secundario extraño, no hay red flags, las pruebas están bien. Juan sigue pasando de fisioterapeuta en fisioterapeuta, pero los gritos continúan y la evolución se ha estancado.

¿Qué se nos puede estar escapando? ¿Qué le irrita? ¿Por qué llora?

 

A nivel comunicativo:

La afasia de Juan convierte el explicar lo que le ocurre en una ardua tarea. No podemos saber con exactitud lo que nos quiere decir, pero sí hay caminos para que él pueda explicarse mejor, y de eso saben mucho los logopedas. Podríamos probar con pictografías, gestos, dibujos…Pero si no encontramos la manera adecuada de interactuar con él, esto puede generarle estrés, frustración y sentimientos de ira. Por otra parte, el hecho de cambiar continuamente de profesional, pasar por mil manos, provocan que el miedo y la actitud a la defensiva por parte del paciente sean las reacciones normales y esperadas.
El que un terapeuta se dirija al paciente con un lenguaje corporal adecuado producirá cambios en su corteza. El que nos vea sonreír, hablarle despacio, tranquilos, transmitiendo calma y seguridad. Con todo esto estaremos proporcionándole referencias al paciente de que sabemos lo que hacemos, y de que, sobre todo, es por su propio beneficio.

 Alerta mantenida:

 

Ante un daño grave, el sistema nervioso tiende a protegerse y a aumentar su alerta. Si en una situación de normalidad, a muchos de nosotros los cambios repentinos pueden estresarnos o producirnos rigidez en el cuello, imaginaos en alguien que ha sufrido un daño cerebral con secuelas, por culpa de las cuales no puede comunicarse como le gustaría, no puede moverse, y sufre la carga afectiva y emocional de ver a su familia sufrir y de no poder hacer nada. El sistema nervioso puede defenderse aumentando el nivel de alerta. El sistema nervioso simpático puede llegar a sobreexplotarse.
El cuerpo humano está hecho por y para sobrevivir y si las situaciones que nos rodean son interpretadas como señales de peligro, la alerta continuará vigente. El llanto es una señal de alarma, un “no quiero sufrir más”.
En el caso de un sistema nervioso hipervigilante, en primer lugar el propio fisioterapeuta debe dirigirse al paciente como se expuso anteriormente, transmitiendo calma y seguridad, en un entorno tranquilo, con pocos estímulos. El contacto físico con el paciente debe ser firme y suave y a la vez, evitando las maniobras bruscas.

Teniendo en cuenta que en muchas ocasiones el raquis de los pacientes puede encontrarse con aumentos de tensión tanto del neuroeje, como de la cadena ganglionar simpática, la movilización de estas estructuras y el posicionamiento en posiciones de relajación para el neuroeje y para la cadena ganglionar simpática pueden calmar al paciente.

Irritación estructuras nerviosas periféricas:

Recordemos las principales funciones mecánicas del sistema nervioso:

– Tensión: Los nervios son capaces de soportar tensiones de alargamiento para que el ser humano pueda realizar movimientos amplios.

–  Deslizamiento: Aspecto esencial para la función neural ya que sirve para disipar tensión en el sistema nervioso dado que los nervios se deslizan a lo largo del gradiente de tensión, situándose en el punto de tensión máxima. Existen dos tipos de deslizamiento descritos: longitudinal y transversal.

–  Compresión: Las estructuras neurales se pueden deformar de diversas maneras, incluyendo el cambio de forma según la presión que se ejerce sobre ellos.

Un sujeto sano se servirá de estas funciones para realizar con normalidad sus tareas básicas de la vida diaria. Si el sujeto se encuentra sentado mucho tiempo sobre la rama proximal de su nervio ciático y la pierna se le empieza a dormir, cambiará de postura y santas pascuas.
Pero ¿qué ocurre cuándo un paciente no puede cambiar de postura porque no hay activación muscular? En el mismo caso de antes, si el nervio ciático se ve sometido durante largo rato a una compresión excesiva, se producirán en primer lugar alteraciones en el flujo sanguíneo intraneural, causando dolor sin producir alteraciones en la velocidad de conducción.
Cuando la presión es muy elevada, se produce hipoxia e insuficiencia del flujo sanguíneo, de la conducción y del transporte axonal del nervio, produciéndose también una insuficiencia similar en las raíces nerviosas. Por lo que el paciente se encontraría molesto, sin posibilidad de variar la postura por sí solo.
Si la situación continúa, nos encontraremos con cambios en la velocidad de conducción, interrupción flujo axoplasmático…
Si el paciente, como en el caso de Juan, no es capaz de expresarse, la forma de llamar la atención sobre su dolor será gritando, llorando, aumentando su nivel de alerta…

Alteraciones en la neurodinámica:

Las alteraciones en las propiedades mecánicas (citadas anteriormente) o en los aspectos fisiológicos de los nervios periféricos, tales como la circulación sanguínea intraneural o el flujo axoplasmático, pueden producirse por:

– Lesión SNC y aspectos neurofisiológicos derivados de la propia lesión central: Como el caso de la prevalencia de una vía sobre otra. Si prevalece la vía rubro espinal con tendencia a la flexión, podemos encontrarnos con acortamiento de estructuras neurales, como el caso del nervio femoral.

–  Disfunción muscular: La musculatura pierde la capacidad de contraerse por la lesión central, y por tanto se atrofia, surgiendo cambios en la viscoelasticidad del músculo, pudiendo dejar más expuesto el nervio periférico a las compresiones externas. Como el caso del ciático cuando se atrofia la musculatura glútea.

– Aumento de la protección de estructuras neurales. Partiendo de los postulados de la “Integración de la Neurodinámica dentro de la Neurorrehabilitación” (INN), el sistema nervioso tiende a protegerse, en posturas de descarga total.

Por ejemplo, en el caso del nervio mediano, se protegerá en aducción, rotación interna de hombro, flexión-codo, pronación-codo y flexión muñeca y dedos. De ocurrir esto, las funciones del nervio se verán afectadas, apareciendo un déficit de conducción o dolor por la compresión intraneural, que el paciente, ante la falta de movimiento, no podrá resolver por sí solo. Recordemos que el músculo cuando se mueve sintetiza proteínas que el nervio necesita para sobrevivir, por lo que cuanto más activo esté el músculo, mejor será la conexión entre nervio y músculo.

Alteraciones perceptivas:

El paciente, para notar mejor su lado afecto, puede optar por generar más tono para intensificar lo que siente, como expone P. M. Davies. Puede también llevar articulaciones a sus extremos de movimiento para notarlas mejor, presionarse contra superficies de apoyo (empujador). Si el paciente percibe mejor las sensaciones de movimiento (cinestésicas) que las táctiles, puede tener tendencia a mover partes de su cuerpo, incluso en reposo.
Todas estas acciones para intensificar la sensación del lado afecto, pueden acarrear efectos sobre las funciones de los nervios periféricos, ocasionando dolor (el empujador, puede comprimir el nervio plantar por ejemplo…) y disfunción en la conducción.

Alteraciones viscerales:

En ocasiones, los pacientes no son capaz de expresar simples dolores de barriga, ganas de orinar o defecar. A veces por vergüenza prefieren aguantar las ganas en consulta, con el consiguiente aumento del estrés o aumento del tono postural, cuando con una simple visita al cuarto de baño se solucionaría el problema.

Alteraciones psiquiátricas:

Por razones obvias, no soy experto en alteraciones psiquiátricas, pero en la anamnesis podemos preguntar por estas, antes del motivo de la consulta y después. Y en el caso de que existan y no esté tratado, derivar a un especialista.

Interacciones farmacológicas:

Tener un vademécum cerca y consultar con un especialista si es necesario, nos puede aclarar muchas dudas.

Conclusión:

En la práctica clínica habitual se suele producir una miscelánea de todos los factores descritos anteriormente, pudiendo llevar unas a las otras, como puede ser el caso de que las alteraciones neurodinámicas que pueden llegar a producir alteraciones perceptivas, o viceversa. Todas estas alteraciones, en un paciente como Juan, pueden interactuar entre sí.
Juan puede que solamente sienta dolor en su ciático porque el cojín de la silla está mal colocado, o puede que exista un estreñimiento que le cause malestar, puede que le ponga nervioso no tener referencias personales continuas, o que en una transferencia se le diera un golpe en la cabeza del peroné y tenga dolor neuropático en la zona, puede que la sala de terapia tenga mucha luz, o poca, o que el resto de pacientes hagan mucho ruído, puede que le agobie el no oler nada, y que nadie se haya dado cuenta de eso… Puede que sean muchas cosas, pero nunca van a ser culpa del paciente.

Seguramente en este entrada se me estén escapando muchísimos más factores a tener en cuenta, antes de pensar que “el paciente nos esté tomando el pelo”. Al menos a mí, empezar a tener en cuenta muchas más variables dentro de la ecuación me está ayudando a comprender mejor el cómo tratar al paciente neurológico adulto, y el cómo (parafraseando al Dr. Mario Alonso Puig) el cuerpo posee una sabiduría que el pensamiento no alcanza a comprender.

Las islas en cambio constante, plasticidad cerebral para dummies.

Saludos a todos, a continuación os encontraréis con una reflexión sobre la plasticidad cerebral, un intento de divulgación de un concepto tan complejo como importante, sobre todo para los que nos dedicamos a la neurorehabilitación, aunque es extrapolable a otros ámbitos profesionales y/o vitales. En esta entrada, a diferencia de otras, voy a saltarme conceptos anatómicos y neurofisiológicos, para ir al concepto en si.

Vamos allá.

Todos, nos dediquemos a la neurorehabilitación o al sexado de pollos, conocemos la imagen de un cerebro, con sus dos hemisferios, su cerebelo, su bulbo raquídeo, bien… todo lo que vemos, conocemos e imaginamos sobre el SNC (sistema nervioso central), no son si no, conjuntos y conjuntos de células que se relacionan entre sí, para obtener algo a cambio.

Células gliales que dan soporte y alimento a las neuronas.Neuronas que sinaptan entre sí para transportar impulsos nerviosos, decidir acciones, producir sustancias determinadas. Células sanguíneas, células del tejido subaracnoideo, etcétera.

Cada una de estas células, tiene una función determinada, como podemos tener todos dentro de una población. Por lo tanto, podemos comparar a nuestro sistema nervioso central, con una ciudad llena de gente, cada uno con una función determinada dentro de esa sociedad. Y siguiendo con el símil, nosotros como individuos con cerebro, seríamos islas habitadas, que podemos relacionarnos o no, con otras islas.

Imaginemos islas, separadas en medio del océano. En cada isla viven agrupados miles de personas, en una sola ciudad. (Como las neuronas) Cada persona de esa isla, tiene un cometido en esa sociedad, hay profesores, médicos, panaderos, mecánicos, parados, políticos, policías, bomberos, cocineros, etcétera… y para que la isla sobreviva en el mundo, tienen que hacer bien su labor, sólo así podrán relacionarse con el resto de islas.

Vamos a entrar en supuestos:

¿Qué pasaría si a la isla, llegan extranjeros que siembran la cizaña?

Si la sociedad es expuesta a influencias negativas del exterior, haciendo desconfiar a sus propios habitantes del resto de extranjeros e incluso de sí misma. El propio aspecto de la isla va a cambiar. Se construirían muros y cúpulas para evitar ser vistos y evitar ver lo que hay en el exterior, por el miedo a lo desconocido. Se cerrarían puertos y aeropuertos, reduciendo al mínimo la relación con otras islas.  Incluso, dentro de la isla, las casas estarían aisladas unas de otras, no habría ventanas y cualquier comentario de un habitante podría ser interpretado como un delito por el alcalde, castigando a la población.
Es decir, nuestro cerebro se convertiría en una especie de Corea del Norte, desconfiado, hipocondríaco, con temor a las novedades, e “hipervigilado” como si un “Gran Hermano” paranoico controlase todas las acciones de la ciudad.

Habría menor actividad cortical, incluso pudiendo descender las circunvoluciones, y cualquier estímulo que se saliese de lo normal sería interpretado como DOLOR. (Esto seguramente le suene a más de uno) .

Y todo esto, por un entorno, que ha influenciado negativamente a la población isleña.
Lo que traspasado a nuestra realidad, sería, la influencia de la cultura, de la sociedad y de vivencias propias en nuestra forma de relacionarnos con el mundo, y con nosotros mismos.

 ¿Qué pasaría si en una isla, se vive un evento especial que hace florecer la motivación y el optimismo en sus habitantes?

Poniéndonos en lo extraordinario, supongamos que a una isla,  aterriza una nave espacial, llenita de extraterrestres en son de paz. La propia fisionomía de la isla cambiaría.
La gente se sentiría optimista, con ganas de conocer más, de llegar más allá (como paso con las culturas europeas en el Renacimiento, los descubrimientos del “nuevo mundo” llevaron asociado una revolución cultural en todo el continente). Se construirían universidades, observatorios, laboratorios, imperaría el progreso en la sociedad, y los cambios estructurales serían palpables en poco tiempo.
Lo mismo que sucede si nos sentimos motivados, o inspirados. Aumento del número de conexiones, los procesos mentales se agilizan, el flujo sanguíneo llega a zonas corticales para nutrir a las neuronas encargadas de los procesos de razonamiento, e incluso puede haber un aumento de las circunvoluciones.

¿Qué pasaría si en una isla cae un meteorito y destroza la mitad de la isla?

Debido al cataclismo, los primeros días en la isla serían de confusión. El humo no dejaría ver que zonas han quedado indemnes y cuáles devastadas. Muchos habitantes aprovecharían la confusión reinante para saquear la ciudad. Pasados los momentos de caos, se observaría la destrucción causada por el meteorito. Numerosos muertos, y estructuras vitales para la ciudad destruidas: puentes, carreteras, escuelas, aeropuertos…

Pero los habitantes deciden que deben avanzar y reconstruir todo. Pese a la falta de personal cualificado, los que trabajan cerca de ingenieros, ahora deben ejercer como tales, lo mismo con personal sanitario que trabajaba cerca de cirujanos que han desaparecido. Hay que suplir como se pueda a los que ya no están, y las autoridades deciden que los que trabajaban cerca de ellos, o realizaban labores similares deben asumir su responsabilidad.

Por suerte, a la isla llega ayuda de otras islas: Arquitectos, ingenieros, médicos… y  ellos guían a los habitantes en la reconstrucción tras el caos. Bien es cierto, que hay estructuras que no volverán a ser las mismas, porque se han tocado los cimientos, o porque hay enclaves naturales de la isla que ya no existen.

En este extraño símil podemos observar como se comportaría nuestro cerebro en caso de daño cerebral. Los primeros días, el edema, la reacción inflamatoria, y la toxicidad reinante en el SNC,  producirán sintomatología que el paciente no tendrá a la larga (estado de coma, crisis epilépticas, estupor, parálisis flácida del hemicuerpo afecto…) Las neuronas no dañadas asumirán la función de las que han sido destruidas en su entorno, y la ayuda exterior (tratamientos farmacológicos, fisioterapia, neuropsicología…) guiarán ese proceso de recuperación, para que el SN pueda volver a trabajar de forma eficaz.

Como veis… la isla y sus isleños (el cerebro)  se adaptan a todo, a lo bueno, y a lo malo. Las influencias negativas, pueden llegar a producir cambios en la gente y estructuras de la ciudad, es decir en la corteza.

Lo mismo ocurre con las positivas, pudiendo aumentar el número de conexiones…cuando aprendemos algo nuevo, es lo que sucede.

Y en caso de emergencia, de daño cerebral, la plasticidad, la capacidad de moverse como un todo inteligente, lleno de partes inteligentes… nos da garantías de sobrevivir.
Los profesionales sanitarios que nos encontramos con un SNC devastado, influimos sobremanera en el desarrollo de la plasticidad, pudiendo guiar estupendamente, o llevando al paciente a patrones de movimiento o conducta, que no sean los adecuados y que podríamos haber evitado llegar.

Es curioso como, el sistema nervioso central, sea en muchísimas ocaciones, un fiel reflejo del comportamiento de la sociedad en distintas situaciones, como las plasmadas en esta entrada. Desconozco si nos comportamos así porque somos así, o somos así porque nos comportamos de esa manera. En todo caso, resulta muy apasionante.

El enigma de Mr. Smith, su marcha y sus núcleos de la base.

En primer lugar, feliz año 2013 a todos vosotros. Sé que llego muy tarde, pero ha habido demasiados frentes abiertos en los últimos meses, que poco a poco se han ido ganando o perdiendo, y uno se da cuenta de que las buenas costumbres, como el anegar de “neuroparrafadas” la red, se echan de menos.

La entrada expuesta a continuación muestra en la función de los núcleos basales y su importancia clínica.

 

¿Por qué escribir sobre los núcleos de la base?

La razón de que el tema elegido para la vuelta sea éste, es un paciente, llamémosle Mr. Smith.
Mr Smith, acudió a consulta después de un ACV, con una afectación física leve, no era para nada el típico paciente con hemiparesia izquierda.

Mr Smith, no presentaba alteraciones del tono, ni de la fuerza, ni de los rangos articulares, ni sensibilidad, ni equilibrio… Algo muy particular caracterizaba a Mr Smith: La marcha, o más bien, la ausencia de ella.
El paciente iniciaba la marcha, con pasos muy lentos, pero era incapaz de continuarla, mantenía el equilibrio, incluso monopodal, pero era incapaz de dar tres pasos seguidos, y de aumentar la velocidad de los mismos.

No había nada más, nos pasamos semanas viendo informes,  interacciones de la medicación, valoraciones físicas, visuales, auditivas… y sólo teníamos una pista… los núcleos de la base estaban ligeramente destruidos, y cualquier actividad que implicase necesariamente un plan motor aprendido, o una mínima planificación, a Mr Smith, le resultaba imposible de realizar.

Otra de las señales que nos alertó de que esa zona estaba dañada, fue la mejora del paciente, cuando, después de comentarle la situación al neurólogo, éste le pautó un fármaco antiparkinsoniano, y la sintomatología descrita, remitió parcialmente.

¿Qué hubiera pasado, si hubiéramos seguido con la vía de tratamiento inicial, sin hablar con su familia y con su neurólogo? ¿Qué hubiera pasado si ninguna persona del equipo se diera cuenta del deber investigador que teníamos delante? ¿Qué hubiera pasado, si en lugar de un reto, ubicáramos al paciente, dentro de la categoría de “pacientes fáciles de tratar”, dado que las secuelas post ACV, eran relativamente asumibles para él y su familia…?

 

El conocer el funcionamiento de las estructuras y sistemas, nos permite entender mejor qué le ocurre a nuestros pacientes, y por tanto, cómo tratarlos mejor, cómo llegar más lejos.

El lector quizá no entienda el porqué de conocer de forma exhaustiva el funcionamiento del sistema nervioso central puede ayudarle a mejorar el trato a sus pacientes, a fin de cuentas, la mayoría de lectores de este blog se dedican a la terapia manual, o a abordajes no-farmacológicos, en los que el saber que neurotransmisor está implicado en un determinado proceso les trae sin cuidado, en todo caso, de vez en cuando consultamos bibliografía para asegurarnos de que lo qué hacemos, está bien. Nos ceñimos a lo que ven nuestros ojos, cuando lo que percibimos, no es más que la última manifestación de una serie de complejos procesos. Y en muchas ocasiones lo que la ignorancia decide que es la  reacción de X a Y, puede que sea la reacción de X a Z, y a la larga, nuestros pacientes pagarán el plato.

El entender las razones que motivan determinados sucesos a nivel neural, simplificará nuestros tratamientos, nos hará más eficaces, errando menos el tiro, y seguramente, si hilamos tan fino como nos han enseñado a hilar, veremos los resultados de inmediato.

¿Qué son y dónde están, los núcleos de la base?

Los núcleos de la base, también conocidos hasta hace unos años como, ganglios basales, son un grupo de núcleos interconectados situados dentro de cada hemisferio cerebral, que participan en funciones motoras y no motoras..

Este grupo de núcleos está formado por:

-Caudado y putamen, que conforman el llamado cuerpo estriado.

-Globo pálido
-Núcleo accumben septi.
-Tubérculo olfatorio.
-Cápsula interna
-Capsula externa

Funcionalmente la sustancia negra y el núcleo subtalámico, forman parte de este conjunto de grupos.

 

 

 

 

 ¿Cómo se relacionan con el resto del sistema nervioso?

Como apreciamos en el gráfico, no tienen acción directa a través de las vías descendentes al tronco cerebral y a la médula espinal.

Para explicar las conexiones funcionales de los núcleos de la base a nivel funcional, 

pondremos de ejemplo una acción, por ejemplo, una patada a un balón:

En la corteza motora se decide darle una patada a un balón, está orden baja hasta el caudado y el putamen y de ahí fulminante como una centella se dirigen al globo pálido, que da el “OK”, para que vuelva a subir a la corteza motora, cambiando de carril, y enfilando por una vía descendente cortical hacia el asta anterior de la médula espinal, y por último al destino final, la acción.

Como podéis apreciar, no existe una acción directa a través de las vías descendentes, todo lo que pasa por los núcleos, vuelve hacia arriba. Formando como una especie de vía “córtico-cortical”

 

 

Funciones de los núcleos de la base.

            Los núcleos de la base se hallan unidos entre sí y conectados con muchas regiones diferentes del sistema nervioso.

La actividad de los núcleos de la base se inicia a partir de la información recibida de las áreas premotoras y suplementarias de la corteza motora, sensitiva, tálamo y tronco cerebral. Mediando dichos procesos neurotransmisores como el glutamato, la dopamina, la serotonina, ácido gammaaminobutirínico (GABA), sustancia P, acetilcolina… de radical importancia en toda esta serie de procesos.

La eferencia a partir de los núcleos basales, se canaliza a través del globo pálido, que influye sobre las actividades de las áreas motoras de la corteza cerebral o de otros centros motores del tronco cerebral (pares craneales, recordemos que no hay acción directa sobre vías descendentes)

Función motora:

-Controlan los movimiento musculares al influir en la corteza cerebral.

-Ayudan a la regulación del movimiento voluntario, y en el aprendizaje de habilidades motrices (labor que comparten con el cerebelo)

-Planificación de movimientos. De ahí, que la orden vaya de la corteza motora a los núcleos y vuelva a subir a ella.

-Ejecución automática de un plan motor aprendido ( La marcha)

-Control de la información sensorial para el control del movimiento voluntario.

Los movimientos voluntarios antes de iniciarse o finalizarse van a necesitar el consentimiento de toda una cascada de complejos procesos químicos que estarán regulados por estos núcleos.

Función cognoscitiva:

Participan en la recuperación de la información episódica y semántica, para la memoria explícita y labores implícitas que requieren el inicio o la modificación de programas motores cerebrales.

Función emoción y motivación:

El asa límbica tiene un papel importante en procesos emocionales y motivacionales.

 ¿Vale, y de qué me sirve todo esto a mi?

Los pacientes con problemas en estos núcleos (independientemente de la causa) tienen un problema QUÍMICO y no sináptico. Es por ello, que la terapia manual que hagamos con el paciente no va a tener un resultado acorde a las expectativas, de ahí que sea necesario un tratamiento farmacológico adecuado.

Por eso Mr. Smith, no mejoró en las primeras sesiones, por eso hasta que no se supo a ciencia cierta que lo que estaba dañado eran los núcleos,  sólo se dieron palos de ciego.

Una afectación de estos núcleos puede producir:

-Trastornos hipercinéticos: Corea de Huntington (maligna) ; Corea de Sydenhan (reversible) ; Atetosis ; Balismo; Distonía; Trastornos de tic (Síndrome de Tourette)

-Trastornos hipocinéticos: Parkinsonismo.

En el caso de Mr Smith, la lesión produjo un trastorno hipocinético,  y una incapacidad para la planificación de tareas motrices de complejidad media.

Como siempre, si habéis llegado hasta el final sin haberos dormido, y en el mismo día. Sólo tengo que daros las gracias, y que os espero en próximas entradas… esta vez intentaré que no sean tan espaciadas en el tiempo.

Una visión de la concepción contemporánea de la parálisis cerebral infantil.

 

Primera entrada de Estefanía Martínez, compañera profesional, fisioterapeuta especializada en la neuropediatría, con la cual tengo la suerte de compartir pacientes, y horas y horas de trabajo. A partir de ahora también, entradas en este blog.
La entrada que encontraréis a continuación, es un breve resumen de la concepción contemporánea de los distintos tipos de parálisis cerebral, una entrada realizada para entender de forma sencilla el porqué  no todas las parálisis cerebrales son iguales, y cómo una buena calificación en el diagnóstico de la misma, resulta útil para abordar al paciente en la sala de fisioterapia.
Os dejo con Estefanía y su entrada:

 

La mayoría de profesionales entedemos por parálisis cerebral infantil (PCI)  la alteración  sensoriomotora que afecta a postura y movimiento, así como a la organización de los diferentes sistemas sensoriales, que surge como resultado de una lesión cerebral.La agresión cerebral puede ocurrir antes, durante o después  del nacimiento, pero siempre durante el período de maduración cerebral. El trastorno motor  se manifiesta antes de que la función se haya aprendido, por lo que el niño no tendrá una experiencia previa del movimiento normal.

A pesar de que el daño no es progresivo, el cuadro clínico cambia a medida que el sistema nervioso se desarrolla y el niño crece.

Clasificación actual

Actualmente, podemos basarnos en 3 aspectos: Grado de afectación, distribución y la calidad del tono.

             Grado de afectación ( de más a menos ):

• Severa
• Moderada
• Ligera

  Distribución :

• Cuadriplejía o tetraplejía: Compromiso total de las 4 extremidades y del cuerpo, afecta por igual o con mayor frecuencia a los MMSS. Muchos casos son asimétricos.
• Diplejía: Compromiso de extremidades  y el cuerpo, con predominio en MMII y cinturón pélvico.
• Hemiplejía: Compromiso total con predominio en un hemicuerpo.

            Calidad del tono:

• Hipotonía:  Son menos del 5% , la mayoría desarrolla con el tiempo espasticidad, distonía o ataxia.
• Hipertonía.
• Fluctuante, pasando rápidamente de un hipertono a un hipotono. Este grupo se subdivide en:

-Ataxia

-Atetosis

 

Por tanto en nuestra consulta nos podríamos encontrar, por ejemplo, un niño con una diplejía espástica severa, una cuadriplejía distónica moderada, etcétera.

 

 

Breve definición de los tres grandes grupos dentro de la parálisis: Espástica, atetoide  y atáxica.

 

Parálisis cerebral espástica

         Es el tipo más frecuente y puede describirse como una exagerada co-contracción  en la actividad muscular, debida a una carencia del normal control inhibitorio a nivel central, dando lugar a una liberación de actividad refleja anormal.
En general son niños miedosos e inseguros. La clínica más evidente en un niño con parálisis  espástica es la presencia de movimiento dificultoso y con esfuerzo, la amplitud de movimiento no completa el recorrido articular, el movimiento es estereotipado y de escasa variedad y una reducida selectividad (respuestas generalizadas a estímulos locales). Presentan carencia de ajuste postural.El tono tan elevado  y el poco recorrido articular puede conllevar, contracturas y retracciones musculares, deformidades osteo-articulares y subluxaciones y luxaciones articulares.

 

 

Parálisis cerebral atetoide

         La atetosis es definida como movimientos lentos irreprimibles de contorsión, resultado de actividad mal coordinada de agonistas y antagonistas, que son exacerbados al intentar movimientos voluntarios. Estos pacientes presentan un tono postural anormal, inestable y fluctuante debido a la falta de co-contracción,  lo que conlleva una falta de estabilidad a nivel proximal y un movimiento no coordinado a nivel distal. No hay graduación de la actividad.
Generalmente, son niños inteligentes aunque emocionalmente inestables. Presentan patrones totales de movimientos, pobre control de la cabeza y pobre control de la línea media, patrones primitivos de movimientos y carencia de inhibición en dichos movimientos. Los movimientos involuntarios o espasmos distónicos pueden provocar la pérdida del equilibrio.

         Dentro de este grupo podemos clasificarlos según la calidad del tono que presentan en :

• Distónicos
• Disquinéticos (estos a su vez se clasifican en coreoatetósicos o atetósicos puros)
• Mixtos atetósicos con espasticidad

 

Parálisis atáxica

         La ataxia está provocada por daño en el cerebelo o sus vías. La PC atáxica a menudo aparece en combinación con espasticidad y atetosis debido a las conexiones del cerebelo con la corteza motora y el mesencéfalo.
Las principales características motoras son alteraciones en el equilibrio ya que la estabilidad de la cabeza, tronco y cinturas escapulares y pélvicas es escasa, suelen compensar con reacciones excesivas en los brazos para mantener el equilibrio.  Los movimientos voluntarios son torpes o descoordinados, el paciente presenta dismetría a la hora de asir un objeto, esta imprecisión suele ir acompañada de temblor intencional. Existe un posible deterioro intelectual, en especial si hay problemas visuales y de percepcion.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Posible abordaje terapeútico de un dorsal ancho acortado. Primera parte.

Volvemos a las andadas, está vez con un par de entradas de contenido eminentemente práctico. Quedan atrás los post de neurofisiología que sólo los valientes se animaban a leer hasta el final, las entradas donde la lista de zonas del cerebro podrían hacerse leer a gente con insomnio.

Esta vez, os escribo sobre un músculo que se suele tratar frecuentemente en pacientes con hemiparesia que acuden a terapia caminando, o que empiezan a caminar. A continuación, podréis leer un breve recuerdo anatómico del dorsal ancho, sus funciones, su importancia, y lo que le sucede a un paciente neurológico adulto con el dorsal.

El dorsal ancho es el músculo más fuerte y más grande de todo el tronco, de ahí la gran importancia que cobra en el proceso de recuperación del paciente neurológico adulto..

Breve recuerdo anatomo-fisiológico del dorsal ancho.

El músculo dorsal ancho se origina en las apófisis espinosas de las últimas seis vértebras dorsales, las tres o cuatro últimas costillas, y a lo largo de la fascia dorso-lumbar desde las vertebras lumbares y sacras, y tercio posterior del labio externo de la cresta ilíaca.

Una porción se origina en el ángulo inferior de la escápula. Y se inserta en el surco intertubercular del húmero.

Este músculo es inervado por el nervio del dorsal ancho (nervios espinales C6-C8) o nervio toracodorsal, procedente de la rama posterior del plexo braquial.

El nervio toracodorsal inerva incluso a las proyecciones variantes del dorsal ancho, aunque no es infrecuente que otros nervios cercanos del área, incluyendo el nervio pectoral, envíen prolongaciones nerviosas al dorsal ancho.

La irrigación sanguínea es producida por la arteria escapular dorsal, rama de la arteria subclavia; y de la arteria subescapular, rama de la arteria axilar.

Funciones:

Origen fijo: Rotación interna, aducción y extensión del hombro.

Desciende la cintura escapular, y colabora en la flexión lateral del tronco.

Inserción fija: Inclinación de la pelvis hacia delante y hacia fuera.

Bilateralmente: Colabora en la extensión vertebral

Músculo accesorio de la respiración, actúa en la espiración
se pone de manifiesto en las espiraciones fuertes y bruscas; como por ejemplo en la tos.

(Vista lateral de un dorsal ancho hipertrofiado, ¿le compensará estár así? )

 

 

 

 

Importancia del dorsal ancho en la deambulación:

Músculo básico en la deambulación, en primer lugar por su papel como extensor del raquis, uno de los responsables (no voy a poner pesado con toda la musculatura responsable de la extensión) de la capacidad de caminar erguido del ser humano.
El dorsal ancho, ejerce como “conector” de la cintura pélvica y la escapular, siendo uno de los protagonistas de la disociación de cinturas que observamos en la marcha.

Por un lado, el dorsal ancho colabora en la disociación de cinturas, necesaria para una marcha económica, funcional y efectiva para el ser humano, y por otro lado trabaja como una faja (más bien como parte de una faja) que sostiene el tronco mientras caminamos, impidiendo que éste colapse.

Su trabajo como faja es palpable en la fase de apoyo, donde el dorsal ancho del lado que apoya, trabaja en excéntrico, permitiendo que el tronco se mantenga erguido y con el centro de gravedad bien situado, mientras el lado contralateral realiza la fase de oscilación.

Para la realización de estas actividades, el músculo debe encontrarse en unas condiciones tisulares óptimas, y ahí es donde nos vamos a encontrar con el problema en los pacientes neurológicos.

Dorsal ancho en el paciente neurológico adulto, hemiparesia.

Para que resulte más práctico, vamos a describir el caso de un paciente adulto con una hemiparesia izquierda, comentando solamente aquellos aspectos importantes para entender el porqué del problema y su futuro abordaje.

 

(El lector apreciará que directamente voy al comportamiento del dorsal ancho en la deambulación, omitiendo otras tareas que pueda hacer el paciente, tales como la sedestación activa, los alcances, o los traslados de peso en sedestación. A mi juicio, el ejemplo más visual es éste.)

Observamos su patrón de marcha, su pierna derecha no realiza un buen apoyo, el glúteo medio parece no trabajar, no hay movimiento selectivo de rodilla, y el talón se queda siempre a unos pocos centímetros del suelo. No existe atisbo de disociación de cinturas, el paciente camina en bloque, su raquis no sufre el más mínimo movimiento, y la mirada permanece fijada. Si el paciente utiliza bastón, el acortamiendo del lado afecto será mucho más pronunciado.

Observamos también, como el tono en su brazo sube cada vez que:

-Tiene que apoyarse en su lado derecho, y la falta de equilibrio, genera nerviosismo en el paciente, lo que aumenta el tono en todo el hemicuerpo afecto.

-Tiene que elevar su pie derecho para poder dar el paso, y ante la falta de capacidad motriz de MMII afecto, el paciente se ve obligado a acortar su tronco, para poder así efectuar el paso. El acortamiento del hemicuerpo afecto, lleva al acortamiento del dorsal, y a la larga, nos encontramos con un dorsal acortado,  con unas condiciones tróficas mejorables…
Recordemos que el dorsal ancho se inserta en el húmero, colaborando en la  rotación interna y aducción del hombro, y por tanto, el aumento de tensión por el acortamiento, provoca que la sinergia flexora del miembro superior afecto aumente durante la marcha.

Más o menos, nos hacemos una ligera idea de lo qué sucede:

 

El dorsal ancho del paciente se acorta por la compensación que hace al caminar, y esto a su vez influye en la sinergia flexora del brazo que aparece en la deambulación…  entonces, si enseñamos al dorsal ancho del paciente a trabajar en excéntrico…podremos mejorar algo el comportamiento de su brazo durante la marcha, y algo más…

 

Beneficios de un dorsal ancho que recupera su contracción excéntrica.

 

-Mayor disociación de cinturas. Cómo repito hasta la saciedad en este blog, un paciente con movimiento, es un paciente más seguro.
El dorsal ancho con actividad normalizada, es un músculo que se ajustará a la postura, y se adaptará a la situación. En cambio, un dorsal ancho acortado, incapaz de estirarse y de reaccionar, aumenta susceptiblemente el riesgo de caída del paciente.

-Incremento de la seguridad del paciente al caminar. Un paciente más tranquilo, sin aumentos de tono causados por la ansiedad y el estrés.

-Mejora en la capacidad respiratoria del paciente: Al eliminar la tensión del tórax, hay menos restricción de la movilidad de la caja torácica.

-Aumento en la extensión del tronco: Una gran noticia para el sistema vestibular, y el sistema reticular.

A nivel central, se produce una mayor activación, que se traduce en un paciente más alerta. (Ojo, si hay activación, pero el tratamiento del dorsal ancho no es la panacea…¡ojalá!) Recordemos que el dorsal ancho se origina a nivel de las espinosas, su papel como extensor de tronco es importante, para grandes movimientos. Pero para el mantenimiento continuado de la extensión, los multífidos, trabajan, más, trabajan mejor, y requieren menos energía porque se turnan en sus tareas.

-Liberación de la articulación glenohumeral y escápulo-torácica. El descenso de la cabeza humeral disminuye, facilitando la movilidad del hombro. Mejora de la neurodinámica braquial.

-A nivel cervical, si desaparece la tracción que ejercía el dorsal acortado, el paciente no tiene tanta necesidad de realizar una inclinación cervical del lado menos afecto, para mantener la horizontalidad de la mirada.

En la siguiente entrada, abordaje terapéutico del dorsal ancho acortado, en imágenes.